Los hospitales que nunca se digitalizaron quizá lleguen primero

Tiene que ver con mi visita a Bagdad en octubre de 2025, invitado por la Delegación del CICR en Irak y el Ministerio de Salud iraquí, para evaluar la atención sanitaria en el país.

Lo que más recuerdo es el miedo. Las urgencias iraquíes son demasiado disciplinadas para el pánico; esto era algo más callado y más difícil de presenciar. Los médicos responsables cargaban con un número de pacientes que hundiría a la mayoría de sus colegas occidentales. Sabían cómo es una buena atención, y sabían que no siempre podían darla. Ese mismo saber se veía en los pacientes, que habían acudido a urgencias como se acude a un último recurso, con la esperanza de ser atendidos y medio convencidos de que se irían sin atención. El hospital no parecía un lugar pensado para curar a la gente. Parecía un entorno en el que uno podía enfermar, y urgencias era la última esperanza de un pequeño milagro.

Tardé días en entender que nadie en aquella sala estaba fallando. Los clínicos eran excelentes. Los pacientes hacían lo único racional que tenían a su alcance. Estaba viendo un sistema sin optimizar, que perdía dinero a chorros sin motivo, atendido por médicos cuyo crecimiento limitaban sus herramientas y no su talento, y que trataba a pacientes privados de una atención que ya existía. Solo que no para ellos, en aquella sala, aquel día.

Pasé unos días en Bagdad en octubre de 2025, invitado por la delegación del CICR en Irak y el Ministerio de Salud iraquí, evaluando cuatro de los principales hospitales de la ciudad. La pregunta del Ministerio era práctica: ¿cómo se digitaliza un sistema nacional de urgencias, de forma asequible, sin romperlo? Escribí un informe. Los informes los leen unas pocas personas y luego se archivan. Me parece un destino equivocado para este, no tanto porque mis respuestas fueran acertadas como porque el problema concierne a muchas más personas que las de la lista de distribución. Así que lo dejo aquí, en público, donde se puede discutir.

La ficha de papel

La historia fácil sobre un sistema de salud basado en papel es que va con retraso. Esa historia es falsa, y la manera en que lo es importa.

Un servicio de urgencias como el del Hospital Universitario Al-Yarmouk atiende entre 500 y 800 pacientes al día. En un turno cualquiera, entre dos y cuatro médicos de mayor rango supervisan a unos cuarenta clínicos. Lo que sostiene todo esto es una sola ficha, por delante y por detrás: casillas de síntomas organizadas por aparatos y sistemas, una cuadrícula de signos vitales, diagramas anatómicos para marcar heridas y quemaduras, espacio para notas e indicaciones. Un médico la rellena en unos treinta segundos sin apartar la vista del paciente.

Ficha de paciente de urgencias en Irak (anverso)

Pensemos en el país que más a fondo se digitalizó. Un estudio de tiempos y movimientos publicado en 2016 en Annals of Internal Medicine halló que los médicos estadounidenses dedicaban casi dos horas a la historia clínica electrónica y al trabajo administrativo por cada hora de atención directa al paciente, y que luego seguían con ello en casa al terminar el turno. Atul Gawande dedicó todo un ensayo en The New Yorker, “Why Doctors Hate Their Computers”, a lo que esto le ha hecho a la profesión. La carga de documentación es hoy una de las causas mejor documentadas del agotamiento de los médicos estadounidenses. Los médicos de Bagdad cargan con muchas cosas. Teclear no es una de ellas. Como interfaz entre un clínico y un paciente, la ficha de papel iraquí supera a la mayor parte del software que he usado en hospitales ricos. Luego la visita termina y la ficha va a parar a un almacén.

Lo que suman las pérdidas

Estuve en esos almacenes. Miles de historias en cajas y estanterías, archivadas por nombre en teoría, imposibles de recuperar en la práctica. El personal fue franco conmigo: encontrar un expediente concreto no es viable. Cuando se intenta de todos modos, lleva cuarenta y cinco minutos o más, y casi siempre fracasa. Así que cada paciente que vuelve es un paciente nuevo. Médicos de Al-Yarmouk y de la Ciudad Médica de Bagdad me contaron que tratan habitualmente a personas sin saber nada de sus diagnósticos previos, su medicación actual, sus alergias documentadas ni sus resultados anteriores. Si el paciente no puede aportar sus antecedentes, porque está confuso o inconsciente, esos antecedentes no existen. La factura de todo esto se puede contar, y en mi evaluación intenté contarla.

Un análisis de sangre básico cuesta unos 15 dólares. Calculé que entre una cuarta parte y un tercio de las pruebas de laboratorio de estos servicios son duplicados, repeticiones de trabajo ya hecho, pedidas porque el primer resultado está en una caja que nadie puede abrir. El laboratorio funciona solo con nombres, sin números de solicitud y sin seguimiento. Los resultados se entregan a los pacientes o a sus familiares para que los lleven de vuelta a través del hospital, y los directores de laboratorio me dijeron que entre el 10 y el 15 por ciento nunca llega al médico que los pidió. El laboratorio necesita de dos a cuatro horas para hacer una prueba. El médico a menudo espera de cuatro a seis para verla. La diferencia no es la medicina; es la pérdida de información, que se paga en estancias más largas y decisiones que se retrasan.

Las farmacias hacen sus pedidos a partir de las conjeturas del año anterior porque nadie registra el consumo, así que la insulina se agota en un hospital mientras entre el 15 y el 20 por ciento de los medicamentos caduca sin usarse en otro. La vigilancia epidemiológica se compila a mano a final de mes y llega al Ministerio dos o tres semanas después. Un diabético que acude a tres hospitales cuenta como tres casos. Un brote de cólera aflora como un vago aumento de “diarrea”, semanas después de que todavía se pudiera contener.

En los 281 hospitales públicos de Irak, mi estimación fue de entre 900 millones y 1,3 mil millones de dólares al año perdidos por fallos de coordinación. Es decir, entre el 11 y el 15 por ciento del gasto sanitario del país, consumido sin comprar nada de salud.

Estimaciones del despilfarro sanitario anual a partir de datos del Banco Mundial e investigaciones de la OCDE

Leyendo esto en Boston o en Londres, sería cómodo archivarlo como una historia sobre Irak. Las cifras dicen otra cosa. Unos investigadores calcularon en 2019, en JAMA, que el despilfarro anual en la atención sanitaria estadounidense era de entre 760 y 935 mil millones de dólares, una cuarta parte de todo el gasto sanitario de Estados Unidos, y señalan los fallos en la coordinación de la atención como una de sus causas. La OCDE estima que aproximadamente una quinta parte del gasto sanitario de los países ricos no compra nada de valor. Es la misma enfermedad con un precio tres órdenes de magnitud mayor, y con un equipo informático en cada mesa. El sistema iraquí olvida en papel. La mayoría de los sistemas del mundo olvidan en pantalla, y a precio de oro.

Por qué la solución sigue fracasando

La receta automática es comprar una historia clínica electrónica, instalar terminales y formar a todo el mundo. Ya se ha intentado, y fracasa de la misma manera casi en todas partes.

Irak intentó implantar historias clínicas electrónicas convencionales tres veces entre 2015 y 2022. Las tres se abandonaron en un plazo de seis a dieciocho meses. Las cuentas nunca salieron. No se le puede pedir a un médico responsable de más de cien pacientes por turno que pase de cinco a diez minutos por paciente delante de un teclado; cada vez que se intentó, la productividad cayó entre un 30 y un 50 por ciento. El National Programme for IT británico, el proyecto tecnológico civil más ambicioso jamás emprendido, se desmanteló en 2011 tras gastar unos 10 mil millones de libras. Estados Unidos impulsó la adopción con unos 35 mil millones de dólares en incentivos de la ley HITECH y ganó, en cierto sentido. Su premio fue la estadística de las dos horas de tecleo citada antes y una crisis de agotamiento profesional que todavía está pagando.

Todos estos fracasos comparten la misma autopsia: la digitalización fracasa cuando trata el flujo de trabajo del clínico como algo que hay que sustituir, en lugar de algo que hay que proteger.

Eso cambia la naturaleza misma de la pregunta de Irak. El Ministerio no tiene que elegir entre el papel y lo digital. El papel gana junto a la cama del paciente y pierde en el conjunto del sistema; lo digital convencional invierte los términos. La verdadera pregunta es si, en 2026, se pueden tener las dos cosas.

Distribución hospitalaria regional y capacidad de seguimiento: el sistema actual muestra una distribución desigual sin visibilidad en tiempo real (izquierda). Una red nacional de intercambio de información sanitaria (HIE) permitiría al Ministerio de Salud seguir en tiempo real la carga de pacientes, el uso de recursos y las carencias de servicios en las 18 gobernaciones, en apoyo de una asignación de recursos basada en la evidencia (derecha).

Lo que demostró el dinero móvil

Creo que se puede, y mis razones vienen de la banca, no de la informática sanitaria. Hace veinte años Kenia estaba, según cualquier medida convencional, décadas por detrás de Occidente en lo financiero. En 2006, una cuarta parte de los adultos kenianos tenía acceso a servicios financieros formales. Entonces llegó M-Pesa: dinero enviado por mensaje de texto desde teléfonos básicos, a través de agentes en tiendas de barrio, sin pasar por sucursales, tarjetas ni todo el andamiaje institucional occidental. En 2021 la inclusión financiera en Kenia había llegado al 84 por ciento, y hoy la mayor parte del PIB del país circula a través del dinero móvil. India hizo la misma jugada con más de mil millones de personas. UPI, lanzado en 2016, procesa hoy más de veinte mil millones de transacciones al mes, casi la mitad de todos los pagos en tiempo real del planeta, mientras buena parte de Occidente sigue esperando días a que se haga efectiva una transferencia bancaria. Ninguno de los dos países alcanzó el modelo occidental. Ambos se lo saltaron y llegaron a un lugar al que Occidente aún no ha llegado.

Ir por detrás resultó ser una forma de libertad. Kenia no tenía una banca tradicional de sucursales en posición de defenderse. Irak no tiene una industria consolidada de historias clínicas electrónicas, ni una cultura de documentación guiada por la facturación, ni cincuenta años de normativa acumulada en torno a los registros médicos. Y la tecnología que hace posible otro camino acaba de llegar. Las historias clínicas electrónicas corporativas de las dos últimas décadas se construyeron sobre un supuesto: la única forma de meter información en un sistema informático es que un humano la teclee. En la era de la IA ese supuesto está obsoleto, y también los sistemas construidos sobre él. Los modelos actuales pueden leer un formulario fotografiado, incluidas la letra apresurada y la escritura árabe, y las herramientas de IA ambiental ya redactan notas clínicas a partir de la conversación dentro de grandes sistemas de salud estadounidenses. Teclear, lo que acabó con todos los intentos anteriores, ya no hace falta.

Así que el enfoque que propuse al Ministerio invierte la contabilidad habitual. El sistema actual es el gasto; cada año pierde más de lo que costaría transformarlo. Diseñar la transición buscando la mínima resistencia, no la máxima tecnología. Mantener la ficha de papel de treinta segundos exactamente como está. Fotografiarla. Dejar que la IA extraiga los datos en segundo plano hacia un registro nacional, con un único identificador que vincule las visitas de una persona en todos los centros. La jornada del médico no cambia. El sistema, por primera vez, recuerda.

Hay una razón estructural por la que esto podría avanzar más rápido en Irak que casi en ningún otro sitio. El Ministerio gestiona directamente los 281 hospitales públicos, una arquitectura más parecida a la escandinava que al mercado fragmentado estadounidense. Un modelo que funciona no tiene que venderse otra vez a mil compradores independientes; puede extenderse a todo el sistema con una decisión. Y el mismo modelo se puede llevar a otros sitios: a Jordania, al Líbano, a Yemen, a cualquier país con flujos de trabajo clínicos sólidos y una infraestructura de información débil. Es decir, a la mayoría de los países.

Lo que no sé

La historia del dinero móvil tiene un sesgo de supervivencia, y los datos de salud no son datos de pago. Debo decir con claridad qué podría hundir esto.

Una transacción es sencilla y se verifica a sí misma. Una historia clínica no es ninguna de las dos cosas. La extracción por IA a partir de fichas manuscritas cometerá errores, y una alergia equivocada en una base de datos puede ser peor que no tener base de datos. Los registros de salud plantean cuestiones de gobernanza a las que el dinero móvil nunca se enfrentó: quién los ve, quién los protege, qué supone una filtración para la seguridad de un paciente en un Estado afectado por un conflicto. La red eléctrica de Irak es poco fiable. Sus hospitales están al límite. La salud global está plagada de proyectos piloto que funcionaron de maravilla en dos hospitales y murieron en silencio al llegar a veinte. Y mis cifras económicas se basan en parte en entrevistas con el personal y en la literatura publicada, no en datos auditados; las señalé como estimaciones en el informe y las señalo igual aquí.

El enfoque que he descrito es una hipótesis. Puede que necesite una revisión seria. Puede que esté equivocado. Hice el trabajo, y por eso escribo sobre él, pero eso es algo distinto de afirmar que lo he resuelto.

Lo que defendería sin matices es más modesto y más sólido. Lo que de verdad limita la atención de urgencias en Irak, y de formas más sutiles en casi todas partes, no es la habilidad clínica y en general tampoco es el dinero. Es la ausencia de memoria, y esa ausencia tiene un precio que se puede contar en pruebas duplicadas e insulina caducada. La lección de cada digitalización fallida es proteger el flujo de trabajo del clínico. Y, por primera vez, existe la tecnología para satisfacer esas dos verdades a la vez. Los países que menos arrastran del pasado son los que tienen más margen para usarla.

Sigo pensando en el miedo que vi en aquellos médicos responsables. No era miedo por su propia capacidad. Veían, en cada turno, los médicos que podrían ser dentro de un sistema que funcionara, igual que un paciente en aquella sala veía que la atención existía en algún lugar, para otra persona. Cerrar esa brecha no tiene misterio. Se trata, sobre todo, de dejar que un sistema recuerde lo que su propia gente ya sabe. Alguien va a demostrar ese salto en la medicina de urgencias como Kenia lo demostró con el dinero, y yo no apostaría a que no ocurra en un lugar que el mundo ha dado por rezagado.

Este ensayo se basa en una evaluación sobre el terreno que realicé en Bagdad en octubre de 2025 con el apoyo de la Delegación del CICR en Irak y del Ministerio de Salud iraquí. Cifras externas citadas: Sinsky et al., Annals of Internal Medicine (2016); Shrank et al., JAMA (2019); OCDE, Tackling Wasteful Spending on Health (2017); Gawande, The New Yorker (2018). Las opiniones y los errores son solo míos.