從未數位化的醫院，可能會率先抵達

這篇文章與我2025年10月的巴格達之行有關。當時我應紅十字國際委員會（ICRC）伊拉克代表團與伊拉克衛生部之邀，前往評估該國的醫療照護。

我記得最清楚的是恐懼。伊拉克的急診部門太有紀律，不至於恐慌；那是一種更安靜、也更讓人不忍卒睹的東西。主治醫師們承擔的病人量，足以壓垮他們大多數的西方同行。他們知道好的照護是什麼樣子，也知道自己不一定做得到。你在病人身上也看得到同樣的認知：他們來到急診室，就像人走投無路時去找最後的辦法，盼著得到照護，心裡卻已有一半預期會落空。這家醫院感覺不像一個為了讓人康復而設計的地方。它感覺像一個你可能會在裡面生病的環境，而急診室是求得一點小奇蹟的最後希望。

我花了好幾天才明白，那個空間裡沒有人在失敗。臨床醫師很優秀。病人做的，是他們唯一能做的理性選擇。我看到的，是一個未經優化的系統：毫無理由地失血燒錢，配置的醫師成長受限於工具而不是才能，治療的病人被剝奪了早已存在的照護。只是不是給他們的，不在那個房間，也不在那一天。

2025年10月，我應 ICRC 伊拉克代表團與伊拉克衛生部之邀，在巴格達待了幾天，評估該市四家主要醫院。衛生部的問題很務實：要如何以負擔得起的方式，把全國急診系統數位化，又不把它弄壞？我寫了一份報告。報告會被少數幾個人讀過，然後歸檔。對這一份來說，那似乎是錯誤的命運，與其說是因為我的答案是對的，不如說是因為這個問題屬於的人，遠比收件名單上的人多得多。所以我把它放在這裡，公開出來，讓人可以爭論。

那張紙卡

關於紙本醫療系統，最省事的說法是它落後了。這個說法是錯的，而它錯在哪裡，很重要。

像 Al-Yarmouk 教學醫院這樣的急診部門，一天要看500到800位病人。一個班次裡，由兩到四位資深醫師督導大約四十名臨床人員。撐起這一切的工具，是一張正反兩面的卡片：依器官系統分類的症狀勾選欄、生命徵象表格、用來標記傷口和燒燙傷的人體解剖圖，還有寫紀錄和醫囑的空間。醫師大約三十秒就能填完，而且視線不必離開病人。

伊拉克急診部門病人卡（正面）

看看數位化最徹底的那個國家。2016年一項發表於 Annals of Internal Medicine 的時間動作研究發現，美國醫師每花一小時面對面照護病人，就要花將近兩小時在電子病歷和案頭工作上，下班後還要在家裡做更多。葛文德在《紐約客》寫了一整篇文章〈醫生為什麼討厭他們的電腦〉，談的就是這件事對這個職業造成了什麼。文書負擔，如今是美國醫師過勞的成因中，被記錄得最完整的之一。巴格達的醫師背負著許多重擔。打字不在其中。作為臨床醫師與病人之間的介面，伊拉克這張紙卡勝過我在富裕醫院用過的大多數軟體。然後看診結束，卡片被送進儲藏室。

損失加起來是多少

我站在那些房間裡。成千上萬份紀錄裝在箱子裡、堆在架子上，理論上按姓名歸檔，實際上找不回來。工作人員很坦白地告訴我：要找到某一份特定檔案是不可行的。就算真的去找，也要花四十五分鐘以上，而且通常找不到。所以每一位回診的病人都是新病人。Al-Yarmouk 和巴格達醫療城的醫師告訴我，他們經常在不知道病人過去的診斷、目前用藥、已記錄的過敏或先前檢查結果的情況下治療病人。如果病人無法提供病史，因為意識混亂或昏迷，那麼病史就不存在。這筆帳是算得出來的，而我在評估中試著把它算出來。

一套基本血液檢查大約15美元。我估計這些急診部門有四分之一到三分之一的檢驗是重複的，是已經做過的工作再做一次，只因為第一次的結果躺在一個沒人打得開的箱子裡。檢驗室只靠姓名運作，沒有檢驗單編號，也沒有追蹤。檢驗結果交給病人或家屬，由他們帶著穿過整間醫院送回去，而檢驗室主任告訴我，有10%到15%從來沒有送到開單醫師手上。檢驗室需要兩到四小時跑完一項檢驗。醫師卻往往要等四到六小時才看得到。差別不在醫學，而在資訊遺失；代價是拉長的住院天數和被延誤的決策。

藥局憑去年的猜測下訂單，因為沒有人追蹤用量，於是一家醫院的胰島素用完了，另一家醫院卻有15%到20%的藥品放到過期都沒用掉。疾病監測資料要到月底才以人工彙整，再過兩三週才送到衛生部。一個去過三家醫院的糖尿病病人，會被算成三個病例。一場霍亂疫情浮現時，只是「腹瀉」病例模糊地增加，而那時，還來得及圍堵疫情的時機早已過去好幾週。

在伊拉克281家公立醫院中，我估算每年因協調失靈而損失的金額達9億到13億美元。換算下來，是該國醫療支出的11%到15%，被消耗掉，卻沒有換到任何健康。

年度醫療浪費估算：依據世界銀行資料與 OECD 研究

在波士頓或倫敦讀到這裡，把它歸檔成一個關於伊拉克的故事，會讓人比較自在。數字卻不是這麼說的。研究人員2019年在 JAMA 上撰文，估計美國醫療每年的浪費達7,600億到9,350億美元，占全美醫療支出的四分之一，並把照護協調失靈列為原因之一。OECD 估計，在富裕國家，大約五分之一的醫療支出買不到任何有價值的東西。這是同一種病，成本高出三個數量級，而且每張桌上都有電腦。伊拉克的系統在紙上遺忘。世界上大多數的系統，則是在螢幕上昂貴地遺忘。

為什麼這個解方一再失敗

直覺的處方是：買一套電子病歷系統，裝好終端機，然後訓練所有人。這已經試過了，而且幾乎在每個地方都以同樣的方式失敗。

伊拉克在2015年到2022年間，三度嘗試導入傳統的電子病歷系統。三次都在六到十八個月內放棄。這筆算術從來就算不通。你不能要求一位每班負責一百多位病人的醫師，在每位病人身上花五到十分鐘打鍵盤；每次嘗試，生產力都下降30%到50%。英國的「國家資訊科技計畫」是史上最具野心的民用科技專案，在花掉大約100億英鎊之後，於2011年解散。美國則靠 HITECH 法案約350億美元的獎勵金硬推普及，而且某種意義上算是贏了。它得到的獎品，是上面那個打字兩小時的統計數字，以及一場至今仍在付出代價的過勞危機。

這些失敗全都有同一份驗屍報告：當數位化把臨床醫師的工作流程當成要取代的東西，而不是要保護的東西時，它就會失敗。

這讓伊拉克的問題本身變了樣。衛生部面對的，並不是紙本與數位之間的選擇。紙本在病床邊勝出，在系統層級落敗；傳統的數位化則正好反過來。真正的問題是：在2026年，你能不能兩者兼得。

各區醫院分布與監測能力：現行系統分布不均，且無法即時掌握狀況（左）。全國健康資訊交換（HIE）將讓衛生部能即時監測全部18個省的病人負荷、資源使用與服務缺口，支持以實證為基礎的資源分配（右）。

行動支付證明了什麼

我認為可以，而我的理由來自銀行業，而不是醫療資訊科技。二十年前，以任何傳統標準衡量，肯亞在金融上都落後西方數十年。2006年，肯亞成年人中有四分之一能使用正式的金融服務。接著 M-Pesa 出現了：用簡訊在功能型手機上轉帳，透過街角小店的代理人，跳過分行、卡片，以及整套西方的機構體系。到了2021年，肯亞的金融普及率達到84%，如今該國大部分的 GDP 都透過行動支付流動。印度以超過十億人口重演了同樣的劇本。2016年推出的 UPI，如今每月處理超過200億筆交易，幾乎占全球即時支付的一半，而西方許多地方，一筆銀行轉帳仍要等好幾天才入帳。兩個國家都沒有追上西方模式。它們都跳過了它，落腳在西方還沒抵達的地方。

落後，結果竟是一種自由。肯亞沒有一個盤據分行銀行業、準備捍衛自身地位的既得勢力。伊拉克沒有既有的電子病歷產業，沒有以帳單驅動的病歷書寫文化，也沒有圍繞健康紀錄累積了五十年的法規。而讓另一條路成為可能的技術，才剛剛到來。過去二十年的企業級電子病歷，都建立在一個假設上：要把資訊送進電腦，唯一的方法就是讓人打字。在 AI 時代，這個假設已經過時，建立在它之上的系統也一樣。現代模型讀得懂拍下來的表格，包括潦草的手寫字和阿拉伯文字，而環境感知 AI 工具已經在美國大型醫療體系中，直接從對話寫出臨床紀錄。打字，這個扼殺了先前每一次嘗試的東西，已經不再必要。

所以，我向衛生部提出的做法，把一般的算帳方式倒了過來。現行系統本身才是開銷；它每年損失的，比一次轉型的成本還多。轉型的設計要以阻力最小為原則，而不是以技術最多為原則。三十秒的紙卡完全保持原樣。把它拍下來。讓 AI 在背景把資料擷取出來，送進全國登錄系統，用單一識別碼把一個人在所有醫療機構的就診串連起來。醫師的一天不會改變。系統卻第一次記得了。

這件事在伊拉克可能比幾乎任何地方都推得更快，有一個結構上的原因。衛生部直接管理全部281家公立醫院，這種架構更接近斯堪地那維亞，而不是美國那種破碎的市場。一個行得通的模式，不必重新賣給一千個獨立的買家；只要一個決定，就能擴散到整個體系。而同樣的模式可以移植到約旦、黎巴嫩、葉門，以及任何臨床流程強、資訊基礎建設弱的國家。也就是大多數國家。

我不知道的事

行動支付的故事有倖存者偏差，而健康資料也不是支付資料。我應該直白地說出，哪些事可能讓這一切沉沒。

一筆交易很單純，而且能自我驗證。一份臨床紀錄兩者都不是。用 AI 從手寫卡片擷取資料一定會出錯，而資料庫裡一筆錯誤的過敏紀錄，可能比完全沒有資料庫還糟。健康紀錄帶來的治理問題，是行動支付從未面對過的：誰看得到、誰來保護、在一個受衝突影響的國家，資料外洩對病人安全意味著什麼。伊拉克的電網不穩定。醫院已經不堪負荷。全球衛生領域裡，滿是在兩家醫院成效漂亮、到了二十家就悄悄死去的試辦計畫。此外，我的成本數字有一部分是根據工作人員訪談和已發表的文獻，而不是經過稽核的資料；我在報告中已把它們標為估計值，在這裡也同樣如此標示。

我描述的做法是一個假說。它可能需要大幅修正。它可能是錯的。我做了這份工作，所以我才寫它，但那跟聲稱已經解決了它，是兩回事。

我願意毫無保留地捍衛的，是更小、也更站得住的東西。在伊拉克，急診照護的關鍵限制，以及幾乎在每個地方以較隱微形式存在的限制，不是臨床技術，大多也不是錢。而是缺乏記憶，而這種缺乏有一個價格，可以用重複的檢驗和過期的胰島素算出來。每一次失敗的數位化給的教訓，都是要保護臨床醫師的工作流程。而現在，第一次有技術能同時滿足這兩個事實。包袱最少的國家，最有空間運用它。

我一直想起在那些主治醫師身上看到的恐懼。那不是對自身能力的恐懼。他們每一班都看得見，自己在一個運作良好的系統裡可以成為怎樣的醫師，就像那個房間裡的病人看得見，照護確實存在於某處，只是給了別人。縮小這道差距並不神秘。主要就是讓一個系統記住它自己的人早就知道的事。總會有人在急診醫學上證明這種躍進，就像肯亞在金融上證明的那樣，而如果要下注，我會押它就發生在一個早被世界當成落後而放棄的地方。

這篇文章根據我2025年10月在 ICRC 伊拉克代表團與伊拉克衛生部支持下，於巴格達進行的實地評估。引用的外部資料：Sinsky et al., Annals of Internal Medicine (2016)；Shrank et al., JAMA (2019)；OECD, Tackling Wasteful Spending on Health (2017)；Gawande, The New Yorker (2018)。文中觀點與錯誤，皆由我一人負責。