从未数字化的医院，或许会率先抵达

这篇文章与我2025年10月的巴格达之行有关。我应 ICRC 伊拉克代表处和 伊拉克卫生部的邀请，前往评估该国的医疗服务。

我记得最清楚的，是恐惧。伊拉克的急诊科纪律严明，不至于陷入慌乱；那是一种更安静、也更让人不忍直视的东西。主治医生承担的患者量，足以压垮他们的大多数西方同行。他们知道好的医疗是什么样子，也知道自己并不总能做到。你在患者身上也能看到同样的心知肚明：他们来到急诊室，就像人们奔向最后的依靠，盼着得到救治，却又半预料着得不到。医院感觉不像一个为了让人康复而设计的地方。它感觉像一个你可能会在里面生病的环境，而急诊室是求得一个小小奇迹的最后希望。

我花了好几天才明白，那个房间里没有一个人失职。临床医生很出色。患者做的是他们唯一合乎理性的事。我看到的是一个未经优化的系统：毫无道理地流失金钱，医生的成长受限于工具而不是才能，患者被剥夺了本已存在的医疗。只是那些医疗不属于他们，不在那个房间，不在那一天。

2025年10月，我应 ICRC 伊拉克代表处和伊拉克卫生部的邀请，在巴格达待了几天，评估这座城市的四家主要医院。卫生部的问题很实际：如何以负担得起的方式，把一个全国性的急诊系统数字化，同时又不把它弄垮？我写了一份报告。报告通常只有寥寥几个人读过，就归档了。对这一份来说，这样的命运似乎不对，与其说是因为我的答案正确，不如说是因为这个问题关系到的人，远比分发名单上的人多得多。所以我把它放在这里，公开出来，让人可以与之争论。

纸质卡片

关于纸质医疗体系，最省事的说法是它落后了。这种说法是错的，而它错在哪里，很重要。

像雅尔穆克教学医院这样的急诊科，每天接诊500到800名患者。在一个班次里，两到四名资深医生督导大约四十名临床人员。把这一切维系在一起的工具，是一张正反两面的卡片：按器官系统排列的症状勾选框，一个生命体征表格，用于标记伤口和烧伤的解剖示意图，以及写记录和医嘱的空白处。医生大约三十秒就能填完，眼睛不用离开患者。

伊拉克急诊科患者卡片（正面）

看看数字化最彻底的那个国家。2016年，Annals of Internal Medicine 上的一项时间与动作研究发现，美国医生每进行一小时面对面的患者诊疗，就要花近两个小时在电子病历和案头工作上，下班回家后还要接着做。阿图·葛文德在《纽约客》上写过一整篇文章《医生为什么讨厌他们的电脑》，讲的就是这件事对这个职业造成了什么。文书负担如今是美国医生职业倦怠最有据可查的诱因之一。巴格达的医生背负着许多重担。打字不在其中。作为临床医生与患者之间的界面，伊拉克的纸质卡片胜过我在富裕医院里用过的大多数软件。然后，就诊结束，卡片被送进储藏室。

损失加起来是多少

我站在那些房间里。成千上万份记录，装在箱子里，堆在架子上，理论上按姓名归档，实际上无法调取。工作人员对我很坦率：要找到某一份特定的病历，是不可行的。即便硬着头皮去找，也要花四十五分钟或更久，而且通常找不到。于是，每一个复诊患者都是新患者。雅尔穆克医院和巴格达医疗城的医生告诉我，他们经常在不了解既往诊断、当前用药、已记录的过敏史或以往检查结果的情况下治疗病人。如果患者因为意识混乱或昏迷而无法提供病史，病史就不存在。这笔账是可以算出来的，在我的评估中，我试着把它算了出来。

一项基础血液检查大约15美元。我估计，这些科室里有四分之一到三分之一的化验是重复的，把已经做过的再做一遍，只因为第一次的结果躺在一个没人打得开的箱子里。检验科只靠姓名运转，没有申请单编号，也没有追踪。结果交给患者或其亲属，由他们拿着穿过整座医院送回去，检验科主任告诉我，有10%到15%的结果根本到不了开单医生手里。检验科做一项检测需要两到四个小时。医生往往要等四到六个小时才能看到结果。差别不在医学，而在信息丢失，代价是更长的住院时间和被拖延的决策。

药房按去年的猜测订货，因为没人追踪用量，于是一家医院的胰岛素用完了，另一家医院却有15%到20%的药品没用就过期了。疾病监测数据在月底手工汇总，两三周后才送到卫生部。一个去过三家医院的糖尿病患者，会被算作三个病例。一场霍乱暴发浮现出来时，只是“腹泻”的一次模糊上升，而那时距离还来得及控制疫情，已经过去了好几周。

在伊拉克的281家公立医院中，我估计每年因协调失灵而损失9亿至13亿美元。相当于该国卫生支出的11%到15%，被消耗掉，却没有换来任何健康。

基于世界银行数据和经合组织研究的年度医疗浪费估算

在波士顿或伦敦读到这些，把它归为一个关于伊拉克的故事，会让人舒服些。但数字不这么说。2019年，研究人员在 JAMA 上撰文，估计美国医疗每年的浪费为7600亿至9350亿美元，占美国全部卫生支出的四分之一，他们把医疗协调失灵列为原因之一。经合组织估计，在富裕国家，大约五分之一的卫生支出没有换来任何有价值的东西。这是同一种病，代价高出三个数量级，而且每张桌子上都有电脑。伊拉克的系统在纸上遗忘。世界上大多数系统，则在屏幕上昂贵地遗忘。

为什么修补一再失败

条件反射式的药方是：买一套电子病历系统，装上终端，培训所有人。这已经试过了，而且几乎在哪里都以同样的方式失败。

2015年至2022年间，伊拉克三次尝试部署常规的电子病历系统。三次都在六到十八个月内被放弃。这笔账从来就算不通。你不能要求一位每班负责一百多名患者的医生，在每位患者身上花五到十分钟敲键盘；每次尝试，工作效率都下降30%到50%。英国的国家 IT 计划，史上最雄心勃勃的民用技术项目，在花掉大约100亿英镑之后，于2011年被解散。美国则靠 HITECH 法案中约350亿美元的激励措施强推普及，从某种意义上说，它赢了。它赢来的奖品，是上面那个“两小时打字”的统计数字，以及一场至今仍在付出代价的倦怠危机。

所有这些失败都有同一份尸检报告：当数字化把临床医生的工作流程当作要替换的东西，而不是要保护的东西时，它就会失败。

这改变了伊拉克的问题本身。卫生部面对的并不是纸质与数字之间的选择。纸质在床旁胜出，在系统层面落败；常规的数字化恰好把这种取舍颠倒过来。真正的问题是：在2026年，你能否两者兼得。

地区医院分布与监测能力：当前系统分布不均，且没有实时可见性（左）。全国健康信息交换平台将使卫生部能够实时监测全部18个省的患者负荷、资源利用情况和服务缺口，支持基于证据的资源配置（右）。

移动支付证明了什么

我认为可以，而我的理由来自银行业，而不是医疗 IT。二十年前，按照任何常规标准衡量，肯尼亚在金融上都落后西方几十年。2006年，只有四分之一的肯尼亚成年人能够获得正规金融服务。然后出现了 M-Pesa：在普通手机上靠短信转账，经由街角小店的代理点办理，绕过了银行网点、银行卡，以及整套西方式的机构体系。到2021年，肯尼亚的金融普惠率达到了84%，如今该国大部分 GDP 都经由移动支付流转。印度在十亿多人口中重演了这一套。2016年推出的 UPI，如今每月处理两百多亿笔交易，几乎占全球实时支付的一半，而西方的大部分地区，一笔银行转账仍要等几天才能到账。这两个国家都没有追上西方模式。它们都跳过了它，落在了西方尚未到达的地方。

落后，结果成了一种自由。肯尼亚没有一个严阵以待、要保卫自身的网点银行体系。伊拉克没有根深蒂固的电子病历产业，没有由计费驱动的文书文化，也没有围绕健康记录积累了五十年的法规。而让另一条路成为可能的技术，才刚刚到来。过去二十年的企业级电子病历系统，都建立在一个假设之上：把信息输进电脑的唯一办法，就是让人去打字。在 AI 时代，这个假设已经过时，建立在它之上的系统也一样。现代模型能读懂一张拍下来的表格，包括潦草的手写字和阿拉伯文字，而环境式 AI 工具已经在美国的大型医疗体系里，从对话中直接写出临床记录。打字，这个扼杀了以往每一次尝试的东西，不再是必需的了。

所以，我向卫生部提出的方案，把通常的算账方式倒了过来。现有系统才是那笔开销；它每年损失的钱，比一次转型的成本还多。围绕最小阻力而不是最大技术来设计转型。让那张三十秒的纸质卡片保持原样。把它拍下来。让 AI 在后台把数据提取出来，录入一个全国登记库，用一个标识符把一个人在每一家机构的就诊串联起来。医生的一天不会改变。而系统，第一次有了记忆。

有一个结构性的原因，让这件事在伊拉克可能比几乎任何地方都推进得更快。卫生部直接管理全部281家公立医院，这种架构更接近斯堪的纳维亚，而不是美国那种碎片化的市场。一个行之有效的模式，不需要重新卖给一千个独立的买家；一个决定就能让它铺满整个系统。而且同样的模式可以迁移，到约旦，到黎巴嫩，到也门，到任何临床工作流程强、信息基础设施弱的国家。而这样的国家，占了大多数。

我不知道的

移动支付的故事有幸存者偏差，而健康数据也不是支付数据。我应该坦白说出，哪些东西可能让这件事翻船。

一笔交易简单，而且能自我验证。一份临床记录两者都不是。从手写卡片中提取信息的 AI 会出错，而数据库里一条错误的过敏记录，可能比没有数据库更糟。健康记录带来了移动支付从未面对过的治理问题：谁能看，谁来保护，在一个受冲突影响的国家，数据泄露对患者安全意味着什么。伊拉克的电网不可靠。它的医院不堪重负。全球卫生领域里，到处都是在两家医院运行得很漂亮、到了二十家就悄无声息死掉的试点。而且我的成本数字，部分建立在员工访谈和已发表文献上，而不是经过审计的数据；我在报告中把它们标为估算，在这里也同样标明。

我描述的方案是一个假设。它可能需要大幅修改。它可能是错的。我做了这项工作，这就是我写它的原因，而这和声称已经解决了它，是两回事。

我可以毫不含糊地捍卫的东西，更小，也更结实。制约伊拉克急诊医疗的关键因素，也是几乎所有地方以更隐蔽的形式存在的关键因素，不是临床技能，大体上也不是钱。而是记忆的缺失，这种缺失有一个价格，你可以用重复的化验和过期的胰岛素把它算出来。每一次失败的数字化给出的教训，都是要保护临床医生的工作流程。而第一次，有了能同时满足这两条事实的技术。历史包袱最少的国家，拥有最大的空间去使用它。

我一直在想那些主治医生眼中的恐惧。那不是对自身能力的恐惧。他们每个班次都能看到，如果身处一个运转良好的系统，自己本可以成为怎样的医生，就像那个房间里的患者能看到，医疗是存在的，只是在别处，属于别人。弥合这道鸿沟并不神秘。主要就是让一个系统记住它自己的人早已知道的事。总会有人在急诊医学上证明这种跨越，就像肯尼亚在金融上证明的那样，而要说它不会发生在一个早已被世界判定为落后的地方，这个赌我不会押。

这篇文章基于我2025年10月在 ICRC 伊拉克代表处和伊拉克卫生部支持下于巴格达开展的一次实地评估。引用的外部数据：Sinsky 等，Annals of Internal Medicine（2016）；Shrank 等，JAMA（2019）；OECD，Tackling Wasteful Spending on Health（2017）；Gawande，The New Yorker（2018）。观点和错误均由我本人负责。