Лікарні, які так і не стали цифровими, можуть дійти до мети першими
Zohaib AkhtarПерекладено з англійської. Читати оригінал
Цей текст пов’язаний з моїм візитом до Багдада в жовтні 2025 року на запрошення делегації МКЧХ в Іраку та Міністерства охорони здоров’я Іраку, щоб оцінити медичну допомогу в країні.
Найбільше мені запам’ятався страх. Іракські відділення екстреної допомоги надто дисципліновані для паніки; це було щось тихіше, і дивитися на це було важче. Старші лікарі мали таке навантаження, яке зламало б більшість їхніх західних колег. Вони знали, якою має бути добра допомога, і знали, що не завжди можуть її надати. Те саме знання було видно й у пацієнтах, які приходили до відділення екстреної допомоги так, як вдаються до останнього засобу: сподіваючись на допомогу і наполовину чекаючи, що її не буде. Лікарня не здавалася місцем, створеним, щоб люди одужували. Вона здавалася середовищем, де можна захворіти, а відділення екстреної допомоги було останньою надією на маленьке диво.
Мені знадобилося кілька днів, щоб зрозуміти: ніхто в тій залі не підводив. Клініцисти були чудові. Пацієнти робили єдине раціональне, що їм залишалося. Я дивився на неоптимізовану систему, яка без жодної причини втрачала гроші, де працювали лікарі, чий розвиток обмежували їхні інструменти, а не їхній талант, і де лікували пацієнтів, позбавлених допомоги, яка вже існувала. Тільки не для них, не в тій залі, не того дня.
Я провів кілька днів у Багдаді в жовтні 2025 року на запрошення делегації МКЧХ в Іраку та Міністерства охорони здоров’я Іраку й оцінив чотири великі лікарні міста. Питання міністерства було практичне: як оцифрувати національну систему екстреної допомоги за помірні гроші і не зламати її? Я написав звіт. Звіти читає жменька людей, а потім їх підшивають до справи. Для цього звіту така доля здається неправильною, не стільки тому, що мої відповіді були правильні, скільки тому, що ця проблема стосується значно ширшого кола людей, ніж список розсилки. Тож я викладаю його тут, публічно, де з ним можна сперечатися.
Паперова картка
Найпростіше сказати про паперову систему охорони здоров’я, що вона відстала. Це хибна історія, і те, в чому саме вона хибна, має значення.
Відділення екстреної допомоги на зразок того, що в навчальній лікарні Аль-Ярмук, приймає від 500 до 800 пацієнтів на день. На кожній зміні від двох до чотирьох старших лікарів наглядають приблизно за сорока клініцистами. Усе це тримається на одній двобічній картці: прапорці для симптомів, згруповані за системами органів, таблиця життєвих показників, анатомічні схеми для позначення ран і опіків, місце для нотаток і призначень. Лікар заповнює її приблизно за тридцять секунд, не відводячи очей від пацієнта.
Картка пацієнта іракського відділення екстреної допомоги (лицьовий бік)
Погляньмо на країну, яка оцифровувалася найзавзятіше. Хронометражне дослідження 2016 року в Annals of Internal Medicine показало, що американські лікарі на кожну годину безпосереднього спілкування з пацієнтом витрачають майже дві години на електронні записи й канцелярську роботу, а після зміни ще й доробляють її вдома. Атул Гаванде присвятив цілий есей у New Yorker, «Чому лікарі ненавидять свої комп’ютери», тому, що це зробило з професією. Тягар документації тепер є одним із найкраще задокументованих чинників вигорання американських лікарів. Багдадські лікарі несуть багато тягарів. Набирання тексту серед них немає. Як інтерфейс між клініцистом і пацієнтом іракська паперова картка перевершує більшість програм, якими я користувався в багатих лікарнях. Потім прийом закінчується, і картка вирушає на склад.
Чого коштують ці втрати
Я стояв у тих приміщеннях. Тисячі записів у коробках і на полицях, теоретично впорядковані за іменами, практично недосяжні. Персонал говорив мені відверто: знайти конкретну справу неможливо. Коли все ж пробують, на це йде сорок п’ять хвилин або більше, і зазвичай марно. Тож кожен пацієнт, який повертається, стає новим пацієнтом. Лікарі в Аль-Ярмуку і в Медичному місті Багдада казали мені, що регулярно лікують людей, нічого не знаючи про їхні попередні діагнози, поточні ліки, задокументовані алергії чи попередні результати. Якщо пацієнт не може сам розповісти свою історію, бо в нього сплутана свідомість або він непритомний, цієї історії не існує. Рахунок за це можна порахувати, і у своїй оцінці я спробував це зробити.
Базовий аналіз крові коштує близько $15. За моєю оцінкою, від чверті до третини лабораторних аналізів у цих відділеннях дублюються: це повтори вже виконаної роботи, призначені тому, що перший результат лежить у коробці, яку ніхто не може відкрити. Лабораторія працює лише за іменами, без номерів направлень і без жодного відстеження. Результати віддають пацієнтам або їхнім родичам, щоб ті самі несли їх назад через усю лікарню, і завідувачі лабораторій казали мені, що від 10 до 15 відсотків так і не доходять до лікаря, який призначив аналіз. Лабораторії потрібно від двох до чотирьох годин, щоб виконати аналіз. Лікар часто чекає від чотирьох до шести, щоб побачити результат. Різниця не в медицині, а у втраті інформації, за яку платять довшими госпіталізаціями й запізнілими рішеннями.
Аптеки замовляють за торішніми здогадками, бо ніхто не відстежує споживання, тож в одній лікарні закінчується інсулін, а в іншій від 15 до 20 відсотків ліків так і лишаються невикористаними, доки не мине термін придатності. Дані епіднагляду зводять уручну наприкінці місяця, і до міністерства вони доходять через два-три тижні. Хворого на діабет, який звертався до трьох лікарень, рахують як три випадки. Спалах холери проявляється як невиразне зростання «діареї» через кілька тижнів після того, як його ще можна було локалізувати.
За моєю оцінкою, у 281 державній лікарні Іраку через збої координації щороку втрачається від $900 млн до $1,3 млрд. Тобто від 11 до 15 відсотків витрат країни на охорону здоров’я зникають, не купивши жодного здоров’я.
Оцінки щорічних марних витрат в охороні здоров’я за даними Світового банку та дослідженнями ОЕСР
Читаючи це в Бостоні чи Лондоні, зручно було б вважати це історією про Ірак. Цифри кажуть інше. Дослідники, які писали в JAMA у 2019 році, оцінили щорічні марні витрати в американській охороні здоров’я в суму від $760 до $935 млрд, чверть усіх витрат США на охорону здоров’я, і серед їхніх причин назвали збої в координації медичної допомоги. За оцінкою ОЕСР, приблизно п’ята частина витрат на охорону здоров’я в багатих країнах не купує нічого цінного. Це та сама хвороба, тільки на три порядки дорожча, і з комп’ютером на кожному столі. Система Іраку забуває на папері. Більшість систем світу забувають дорого, на екранах.
Чому рішення раз у раз провалюється
Рефлекторний рецепт такий: купити систему електронних медичних карток, установити термінали й навчити всіх. Це вже пробували, і майже всюди це провалюється однаково.
Між 2015 і 2022 роками Ірак тричі намагався запровадити звичайні системи електронних медичних карток. Від усіх трьох відмовилися протягом шести-вісімнадцяти місяців. Арифметика так і не зійшлася. Не можна просити лікаря, який відповідає за понад сотню пацієнтів за зміну, витрачати по п’ять-десять хвилин на кожного пацієнта за клавіатурою; щоразу, коли це пробували, продуктивність падала на 30-50 відсотків. Британську Національну програму з ІТ, найамбітніший цивільний технологічний проєкт за всю історію, згорнули в 2011 році, витративши близько £10 млрд. Сполучені Штати проштовхнули впровадження за допомогою приблизно $35 млрд стимулів за законом HITECH і в певному сенсі перемогли. Їхнім призом стала згадана вище статистика про дві години набирання тексту і криза вигорання, за яку вони досі платять.
Усі ці провали мають однаковий висновок розтину: цифровізація провалюється, коли сприймає робочий процес клініциста як те, що треба замінити, а не те, що треба захистити.
Це змінює саму суть питання, яке стоїть перед Іраком. Міністерство не вибирає між папером і цифрою. Папір виграє біля ліжка пацієнта і програє на рівні системи; звичайна цифровізація міняє цей розклад на протилежний. Справжнє питання в тому, чи можна у 2026 році мати і те, і те.
Розподіл регіональних лікарень і можливості моніторингу: нинішня система показує нерівномірний розподіл без жодної видимості в реальному часі (ліворуч). Національна система обміну медичною інформацією дала б Міністерству охорони здоров’я змогу в реальному часі відстежувати навантаження пацієнтами, використання ресурсів і прогалини в послугах в усіх 18 мухафазах, підтримуючи розподіл ресурсів на основі доказів (праворуч).
Що довели мобільні гроші
Я думаю, що можна, і мої аргументи походять із банківської справи, а не з медичних ІТ. Двадцять років тому Кенія за будь-якою звичною мірою відставала від Заходу у фінансах на десятиліття. У 2006 році доступ до формальних фінансових послуг мала чверть дорослих кенійців. Потім з’явилася M-Pesa: гроші, які переказують текстовими повідомленнями зі звичайних телефонів, через агентів у крамничках на розі, в обхід відділень, карток і всієї західної інституційної конструкції. До 2021 року фінансова інклюзія в Кенії сягнула 84 відсотків, і більша частина ВВП країни тепер проходить через мобільні гроші. Індія повторила той самий хід з понад мільярдом людей. UPI, запущена в 2016 році, тепер обробляє понад двадцять мільярдів транзакцій на місяць, майже половину всіх платежів у реальному часі на Землі, тоді як значна частина Заходу досі днями чекає, поки пройде банківський переказ. Жодна з цих країн не наздогнала західну модель. Обидві її перескочили й опинилися там, куди Захід ще не дійшов.
Відставання виявилося своєрідною свободою. У Кенії не було усталеної мережі банківських відділень, готової себе захищати. В Іраку немає усталеної індустрії електронних медичних карток, немає культури документації, яку диктують рахунки, немає п’ятдесяти років нашарувань регулювання навколо медичних записів. А технологія, яка робить можливим інший шлях, з’явилася щойно. Корпоративні системи електронних медичних карток останніх двох десятиліть побудовані на одному припущенні: єдиний спосіб передати інформацію комп’ютерові полягає в тому, щоб змусити людину її набрати. В епоху ШІ це припущення застаріло, а разом із ним і системи, побудовані на ньому. Сучасні моделі вміють прочитати сфотографований бланк, зокрема квапливий почерк і арабське письмо, а інструменти фонового ШІ вже пишуть клінічні нотатки з розмови у великих американських системах охорони здоров’я. Набирати текст, тобто робити те, що вбило кожну попередню спробу, більше не потрібно.
Тож підхід, який я запропонував міністерству, перевертає звичну бухгалтерію. Статтею витрат є нинішня система; щороку вона втрачає більше, ніж коштувала б трансформація. Будуйте перехід за принципом найменшого опору, а не максимальної технології. Залиште тридцятисекундну паперову картку точно такою, як вона є. Сфотографуйте її. Нехай ШІ у фоновому режимі витягує дані в національний реєстр з одним ідентифікатором, що пов’язує візити людини до всіх закладів. День лікаря не змінюється. А система вперше починає пам’ятати.
Є структурна причина, чому в Іраку це могло б піти швидше, ніж майже будь-де. Міністерство безпосередньо керує всіма 281 державними лікарнями, і ця архітектура ближча до скандинавської, ніж до фрагментованого американського ринку. Модель, яка працює, не треба заново продавати тисячі незалежних покупців; вона може поширитися на всю систему одним рішенням. І ця сама модель переноситься: до Йорданії, Лівану, Ємену, до будь-якої країни з сильними клінічними процесами і слабкою інформаційною інфраструктурою. А таких країн більшість.
Чого я не знаю
В історії мобільних грошей є помилка вцілілого, а медичні дані не те саме, що платіжні. Мушу прямо сказати, що може все це потопити.
Транзакція проста і сама себе перевіряє. Клінічний запис не має жодної з цих властивостей. ШІ, витягуючи дані з рукописних карток, робитиме помилки, а неправильно вказана алергія в базі даних може бути гіршою, ніж відсутність бази даних узагалі. Медичні записи порушують питання управління, з якими мобільні гроші ніколи не стикалися: хто їх бачить, хто їх захищає, що означає витік для безпеки пацієнта в державі, ураженій конфліктом. Енергомережа Іраку ненадійна. Його лікарні перевантажені. Глобальне здоров’я всіяне пілотними проєктами, які чудово працювали у двох лікарнях і тихо помирали, дійшовши до двадцяти. А мої цифри витрат частково спираються на інтерв’ю з персоналом і опубліковану літературу, а не на перевірені аудитом дані; у звіті я позначив їх як оцінки і так само позначаю тут.
Підхід, який я описав, є гіпотезою. Можливо, його доведеться серйозно переглянути. Можливо, він хибний. Я виконав цю роботу, тому й пишу про неї, але це зовсім не те саме, що стверджувати, ніби я розв’язав проблему.
Те, що я обстоював би без жодних застережень, скромніше і надійніше. Головне обмеження екстреної допомоги в Іраку, а в тонших формах майже всюди, не клінічна майстерність і здебільшого не гроші. Це відсутність пам’яті, і ця відсутність має ціну, яку можна порахувати в дубльованих аналізах і простроченому інсуліні. Урок кожної невдалої цифровізації: захищайте робочий процес клініциста. І вперше існує технологія, яка дає змогу задовольнити обидві ці істини водночас. Країни з найменшим тягарем минулого мають найбільше простору, щоб нею скористатися.
Я досі думаю про страх, який бачив у тих старших лікарях. Це не був страх за власні здібності. На кожній зміні вони бачили, якими лікарями могли б бути в системі, що працює, так само як пацієнт у тій залі бачив, що допомога десь існує, але для когось іншого. У подоланні цього розриву немає нічого таємничого. Здебільшого йдеться про те, щоб дати системі запам’ятати те, що її власні люди вже знають. Хтось покаже такий стрибок в екстреній медицині, як Кенія показала його в грошах, і я не ставив би проти того, що це станеться в місці, яке світ списав як відстале.
Цей есей спирається на польову оцінку, яку я провів у Багдаді в жовтні 2025 року за підтримки делегації МКЧХ в Іраку та Міністерства охорони здоров’я Іраку. Зовнішні джерела: Sinsky et al., Annals of Internal Medicine (2016); Shrank et al., JAMA (2019); OECD, Tackling Wasteful Spending on Health (2017); Gawande, The New Yorker (2018). Погляди й помилки належать лише мені.