Hiç dijitalleşmemiş hastaneler oraya ilk varan olabilir

Bu yazı, Ekim 2025'te ICRC Irak Delegasyonu ve Irak Sağlık Bakanlığı'nın davetiyle, ülkedeki sağlık hizmetlerini değerlendirmek üzere Bağdat'a yaptığım ziyaretle ilgili.

En çok hatırladığım şey korku. Irak'ın acil servisleri paniğe kapılmayacak kadar disiplinli; bu daha sessiz ve izlemesi daha zor bir şeydi. Sorumlu uzman hekimler, Batılı meslektaşlarının çoğunu çökertecek hasta yükleri taşıyordu. İyi bakımın neye benzediğini biliyorlardı ve onu her zaman sunamayacaklarını da biliyorlardı. Aynı bilgiyi hastalarda da görebiliyordunuz: acil servise, insanların son çareye başvurduğu gibi gelmişlerdi; bakım umarak ama yarı yarıya onsuz kalmayı bekleyerek. Hastane, insanları iyileştirmek için tasarlanmış bir yer gibi gelmiyordu. İçinde hastalanabileceğiniz bir ortam gibi geliyordu ve acil servis küçük bir mucize için son umuttu.

Odadaki kimsenin başarısız olmadığını anlamam günler sürdü. Klinisyenler mükemmeldi. Hastalar, ellerindeki tek akılcı şeyi yapıyordu. İzlediğim şey optimize edilmemiş bir sistemdi: boş yere para kaybeden, gelişimlerinin sınırını yetenekleri değil araçları çizen doktorlarla çalışan, zaten var olan bir bakımdan mahrum bırakılmış hastaları tedavi eden bir sistem. Sadece onlar için, o odada, o gün yoktu.

Ekim 2025'te ICRC'nin Irak delegasyonu ve Irak Sağlık Bakanlığı'nın davetiyle Bağdat'ta birkaç gün geçirdim ve şehrin dört büyük hastanesini değerlendirdim. Bakanlığın sorusu pratikti: ulusal bir acil sağlık sistemini, bozmadan ve makul bir maliyetle nasıl dijitalleştirirsiniz? Bir rapor yazdım. Raporları bir avuç insan okur, sonra dosyalanır. Bu rapor için bu yanlış bir akıbet gibi görünüyor; cevaplarım doğru olduğundan çok, sorun dağıtım listesindekilerden çok daha fazla insanı ilgilendirdiği için. Bu yüzden onu buraya, herkesin önüne, tartışılabileceği bir yere koyuyorum.

Kâğıt kart

Kâğıda dayalı bir sağlık sistemi hakkındaki kolay hikâye, onun geride kaldığıdır. Bu hikâye yanlış ve neden yanlış olduğu önemli.

Al-Yarmouk Eğitim Hastanesi gibi bir acil servis günde 500 ila 800 hasta görüyor. Bir vardiyada iki ila dört kıdemli hekim kabaca kırk klinisyeni denetliyor. Bütün bunu bir arada tutan araç, önlü arkalı tek bir kart: organ sistemlerine göre düzenlenmiş semptom kutucukları, bir vital bulgu tablosu, yaraları ve yanıkları işaretlemek için anatomik çizimler, notlar ve istemler için boşluk. Bir hekim onu hastadan gözünü ayırmadan yaklaşık otuz saniyede dolduruyor.

Irak Acil Servis Hasta Kartı (Ön Yüz)

En çok dijitalleşen ülkeye bakın. Annals of Internal Medicine'da yayımlanan 2016 tarihli bir zaman-hareket çalışması, Amerikalı hekimlerin hastayla yüz yüze geçirdikleri her saat için elektronik kayıtlara ve masa başı işlere yaklaşık iki saat harcadığını, vardiyalarından sonra evde de bunun devamını getirdiğini buldu. Atul Gawande, “Doktorlar Bilgisayarlarından Neden Nefret Ediyor” başlıklı New Yorker denemesinin tamamını bunun mesleğe neler yaptığı üzerine kurdu. Belgeleme yükü bugün Amerikalı hekimlerdeki tükenmişliğin en iyi belgelenmiş nedenlerinden biri. Bağdat'ın doktorları pek çok yük taşıyor. Klavye başında yazı yazmak bunlardan biri değil. Bir klinisyenle hasta arasındaki bir arayüz olarak Irak'ın kâğıt kartı, varlıklı hastanelerde kullandığım yazılımların çoğundan daha iyi. Sonra muayene bitiyor ve kart bir depoya gidiyor.

Kayıpların toplamı

O odalarda durdum. Kutularda ve raflarda binlerce kayıt; teoride isme göre dosyalanmış, pratikte geri bulunamaz. Personel bana açık konuştu: belirli bir dosyayı bulmak mümkün değil. Yine de denendiğinde kırk beş dakika ya da daha fazla sürüyor ve genellikle sonuçsuz kalıyor. Yani geri gelen her hasta yeni bir hasta. Al-Yarmouk'taki ve Bağdat Tıp Şehri'ndeki hekimler, insanları önceki tanılarını, kullandıkları ilaçları, belgelenmiş alerjilerini ya da önceki sonuçlarını bilmeden tedavi etmenin olağan olduğunu anlattı. Hasta öyküsünü veremiyorsa, kafası karışık ya da bilinci kapalı olduğu için, öykü yok demektir. Bunun faturası sayılabilir ve değerlendirmemde onu saymaya çalıştım.

Temel bir kan paneli yaklaşık 15 dolar tutuyor. Bu acil servislerdeki laboratuvar testlerinin dörtte biri ile üçte birinin mükerrer olduğunu tahmin ettim: daha önce yapılmış işin tekrarı, çünkü ilk sonuç kimsenin açamadığı bir kutuda duruyor. Laboratuvar yalnızca isimlerle çalışıyor; ne istem numarası var ne de takip. Sonuçlar, hastane içinde geri taşısınlar diye hastalara ya da yakınlarına veriliyor ve laboratuvar müdürleri bana sonuçların yüzde 10 ila 15'inin testi isteyen hekime hiç ulaşmadığını söyledi. Laboratuvarın bir testi çalışması iki ila dört saat sürüyor. Hekim sonucu görmek için çoğu zaman dört ila altı saat bekliyor. Aradaki fark tıp değil; uzayan yatışlar ve geciken kararlarla ödenen bilgi kaybı.

Kimse tüketimi takip etmediği için eczaneler geçen yılın tahminlerine göre sipariş veriyor; bu yüzden bir hastanede insülin tükenirken başka birinde ilaçların yüzde 15 ila 20'si kullanılmadan miadını dolduruyor. Hastalık sürveyansı ay sonunda elle derleniyor ve Bakanlığa iki üç hafta sonra ulaşıyor. Üç hastaneye giden bir diyabet hastası üç vaka olarak sayılıyor. Bir kolera salgını, onu sınırlamanın hâlâ mümkün olduğu andan haftalar sonra, “ishal” vakalarında belirsiz bir artış olarak ortaya çıkıyor.

Irak'ın 281 kamu hastanesinin tamamında, koordinasyon başarısızlığı yüzünden yılda 900 milyon ila 1,3 milyar dolar kaybedildiğini hesapladım. Bu, ülkenin sağlık harcamalarının yüzde 11 ila 15'i demek; karşılığında hiç sağlık satın almadan tüketilen para.

Dünya Bankası Verilerine ve OECD Araştırmalarına Dayalı Yıllık Sağlık Harcaması İsrafı Tahminleri

Bunu Boston'da ya da Londra'da okurken Irak'a dair bir hikâye deyip bir kenara koymak rahatlatıcı olurdu. Rakamlar öyle söylemiyor. 2019'da JAMA'da yazan araştırmacılar, Amerikan sağlık sistemindeki yıllık israfı ABD'deki tüm sağlık harcamalarının dörtte biri, yani 760 ila 935 milyar dolar olarak hesapladı ve bakım koordinasyonundaki başarısızlığı nedenlerinden biri olarak gösterdi. OECD, varlıklı ülkelerdeki sağlık harcamalarının yaklaşık beşte birinin değeri olan hiçbir şey satın almadığını tahmin ediyor. Aynı hastalık, üç büyüklük mertebesi daha yüksek bir maliyetle, her masada bir bilgisayarla. Irak'ın sistemi kâğıt üzerinde unutuyor. Dünyadaki sistemlerin çoğu ekranlarda, pahalıya unutuyor.

Çözüm neden hep başarısız oluyor

Refleks hâline gelmiş reçete şu: bir elektronik tıbbi kayıt (EMR) sistemi satın al, terminaller kur, herkesi eğit. Bu denendi ve neredeyse her yerde aynı şekilde başarısız oluyor.

Irak, 2015 ile 2022 arasında üç kez geleneksel EMR kurulumu denedi. Üçünden de altı ila on sekiz ay içinde vazgeçildi. Hesap hiç tutmadı. Vardiya başına yüzden fazla hastadan sorumlu bir hekimden hasta başına beş ila on dakikayı klavye başında geçirmesini isteyemezsiniz; denendiği her seferde verimlilik yüzde 30 ila 50 düştü. Şimdiye kadar denenmiş en iddialı sivil teknoloji projesi olan İngiltere'nin Ulusal BT Programı, yaklaşık 10 milyar sterlin harcandıktan sonra 2011'de lağvedildi. Amerika Birleşik Devletleri, HITECH Yasası kapsamında yaklaşık 35 milyar dolarlık teşviklerle yaygınlaşmayı zorla sağladı ve bir anlamda kazandı. Ödülü, yukarıdaki iki saatlik klavye istatistiği ve hâlâ bedelini ödediği bir tükenmişlik kriziydi.

Bu başarısızlıkların hepsinin otopsi raporu aynı: dijitalleşme, klinisyenin iş akışını korunacak şey olarak değil de değiştirilecek şey olarak gördüğünde başarısız olur.

Bu, Irak'ın sorusunun ne olduğunu bile değiştiriyor. Bakanlık kâğıtla dijital arasında bir seçimle karşı karşıya değil. Kâğıt hasta başında kazanır, sistem düzeyinde kaybeder; geleneksel dijital ise bu takası tersine çevirir. Asıl soru, 2026'da ikisine birden sahip olup olamayacağınız.

Bölgesel Hastane Dağılımı ve İzleme Kapasitesi: Mevcut sistem, gerçek zamanlı görünürlük olmadan eşitsiz bir dağılım gösteriyor (sol). Ulusal bir sağlık bilgi değişimi (HIE), Sağlık Bakanlığı'nın 18 vilayetin tamamında hasta yüklerini, kaynak kullanımını ve hizmet açıklarını gerçek zamanlı izlemesini sağlayarak kanıta dayalı kaynak tahsisini destekler (sağ).

Mobil para neyi kanıtladı

Bence sahip olabilirsiniz ve gerekçelerim sağlık bilişiminden değil bankacılıktan geliyor. Yirmi yıl önce Kenya, bilinen her ölçüte göre finansal açıdan Batı'nın onlarca yıl gerisindeydi. 2006'da Kenyalı yetişkinlerin dörtte biri resmî finansal hizmetlere erişebiliyordu. Sonra M-Pesa geldi: basit telefonlarda kısa mesajla, mahalle dükkânlarındaki acenteler aracılığıyla gönderilen para; şubeleri, kartları ve bütün Batılı kurumsal yapıyı atlayarak. 2021'de Kenya'da finansal katılım yüzde 84'e ulaşmıştı ve bugün ülkenin GSYH'sinin büyük kısmı mobil para üzerinden dolaşıyor. Hindistan aynı hamleyi bir milyardan fazla insanla yaptı. 2016'da başlatılan UPI bugün ayda yirmi milyardan fazla işlem gerçekleştiriyor ve Dünya'daki tüm anlık ödemelerin neredeyse yarısını oluşturuyor; Batı'nın büyük kısmı ise bir banka havalesinin geçmesi için hâlâ günlerce bekliyor. İki ülke de Batı modelini yakalamadı. İkisi de onu atladı ve Batı'nın henüz varamadığı bir yere indi.

Geride olmanın bir tür özgürlük olduğu ortaya çıktı. Kenya'da kendini savunacak konumda bir şube bankacılığı düzeni yoktu. Irak'ta yerleşik bir EMR sektörü yok, faturalandırma odaklı bir belgeleme kültürü yok, sağlık kayıtları etrafında elli yılda birikmiş bir mevzuat yığını yok. Ve başka bir yolu mümkün kılan teknoloji daha yeni geldi. Son yirmi yılın kurumsal EMR'leri tek bir varsayım üzerine kuruldu: bilgiyi bilgisayara sokmanın tek yolu onu bir insana yazdırmaktır. Yapay zeka çağında bu varsayım geçerliliğini yitirdi, onun üzerine kurulan sistemler de. Modern modeller, aceleyle yazılmış el yazısı ve Arap alfabesi dahil, fotoğrafı çekilmiş bir formu okuyabiliyor; ortamı dinleyen yapay zeka araçları da büyük Amerikan sağlık sistemlerinde konuşmalardan klinik notları şimdiden yazıyor. Daha önceki her girişimi öldüren şey, yani yazma işi, artık gerekmiyor.

Bu yüzden Bakanlığa önerdiğim yaklaşım alışılmış hesabı tersine çeviriyor. Masraf, mevcut sistemin kendisi; her yıl bir dönüşümün maliyetinden daha fazlasını kaybediyor. Geçişi en çok teknolojiye göre değil, en az dirence göre tasarlayın. Otuz saniyelik kâğıt kartı olduğu gibi bırakın. Fotoğrafını çekin. Yapay zeka verileri arka planda çıkarsın ve bir kişinin bütün tesislerdeki ziyaretlerini tek bir kimlik numarasıyla birbirine bağlayan ulusal bir kayıt sistemine aktarsın. Hekimin günü değişmiyor. Sistem ilk kez hatırlıyor.

Bunun Irak'ta neredeyse her yerden daha hızlı ilerleyebilmesinin yapısal bir nedeni var. Bakanlık 281 kamu hastanesinin tamamını doğrudan yönetiyor; bu, Amerika'nın parçalı pazarından çok İskandinavya'nınkine yakın bir yapı. İşe yarayan bir modelin bin bağımsız alıcıya yeniden satılması gerekmiyor; tek bir kararla bütün sisteme yayılabilir. Ve aynı model başka yerlere de taşınabilir: Ürdün'e, Lübnan'a, Yemen'e, klinik iş akışları güçlü ama bilgi altyapısı zayıf olan her ülkeye. Ki bu, ülkelerin çoğu demek.

Bilmediklerim

Mobil para hikâyesinde bir hayatta kalma yanlılığı var ve sağlık verisi ödeme verisi değil. Bu fikri neyin batırabileceğini açıkça söylemeliyim.

Bir ödeme işlemi basittir ve kendi kendini doğrular. Bir klinik kayıt ise ikisi de değildir. El yazısı kartlardan yapay zekayla yapılan veri çıkarımında hatalar olacaktır ve bir veritabanındaki yanlış bir alerji, hiç veritabanı olmamasından daha kötü olabilir. Sağlık kayıtları, mobil paranın hiç karşılaşmadığı yönetişim soruları doğurur: onları kim görür, kim korur, çatışmadan etkilenmiş bir devlette bir veri ihlali hastanın güvenliği için ne anlama gelir. Irak'ın elektrik şebekesi güvenilir değil. Hastaneleri zorlanıyor. Küresel sağlık, iki hastanede harika işleyip yirmi hastanede sessizce ölen pilot projelerle dolu. Ve maliyet rakamlarım kısmen denetlenmiş veriye değil, personelle yapılan görüşmelere ve yayımlanmış literatüre dayanıyor; raporda bunları tahmin olarak işaretledim, burada da aynı şekilde işaretliyorum.

Anlattığım yaklaşım bir hipotez. Ciddi bir revizyon gerektirebilir. Yanlış olabilir. Çalışmayı yaptım, bu yüzden onun hakkında yazıyorum; bu, sorunu çözdüğümü iddia etmekten farklı bir şey.

Hiç çekince koymadan savunacağım şey daha küçük ve daha sağlam. Irak'ta ve daha örtük biçimlerde neredeyse her yerde, acil bakımı asıl kısıtlayan şey klinik beceri değil, çoğunlukla para da değil. Kısıtlayan şey hafızanın yokluğu ve bu yokluğun, mükerrer testlerde ve miadı dolmuş insülinde sayabileceğiniz bir bedeli var. Başarısız olan her dijitalleşmenin dersi, klinisyenin iş akışını korumaktır. Ve ilk kez, bu iki gerçeği aynı anda karşılayacak teknoloji var. Geçmişten devralınan yükü en az olan ülkeler, onu kullanmak için en geniş alana sahip.

O sorumlu uzman hekimlerde gördüğüm korkuyu düşünmeden edemiyorum. Kendi yeteneklerine dair bir korku değildi. Her vardiyada, işleyen bir sistemin içinde olabilecekleri doktorları görebiliyorlardı; tıpkı o odadaki bir hastanın, bakımın bir yerlerde, başka biri için var olduğunu görebilmesi gibi. Bu açığı kapatmak gizemli bir şey değil. Büyük ölçüde, bir sistemin kendi insanlarının zaten bildiğini hatırlamasına izin vermekten ibaret. Biri, Kenya'nın parada gösterdiği gibi acil tıpta da bu sıçramayı gösterecek ve bunun dünyanın geride diye bir kenara attığı bir yerde olmayacağına bahse girmezdim.

Bu deneme, Ekim 2025'te ICRC Irak Delegasyonu ve Irak Sağlık Bakanlığı'nın desteğiyle Bağdat'ta yürüttüğüm bir saha değerlendirmesine dayanıyor. Atıf yapılan dış kaynaklar: Sinsky ve ark., Annals of Internal Medicine (2016); Shrank ve ark., JAMA (2019); OECD, Tackling Wasteful Spending on Health (2017); Gawande, The New Yorker (2018). Görüşler ve hatalar yalnızca bana aittir.