Больницы, которые так и не перешли на цифру, могут прийти к ней первыми

Этот текст связан с моим визитом в Багдад в октябре 2025 года по приглашению делегации МККК в Ираке и Министерства здравоохранения Ирака для оценки медицинской помощи в стране.

Больше всего мне запомнился страх. Иракские отделения неотложной помощи слишком дисциплинированны для паники; это было что-то более тихое, и смотреть на это было тяжелее. Ведущие врачи несли нагрузку, которая сломала бы большинство их западных коллег. Они знали, как выглядит хорошая помощь, и знали, что не всегда могут её оказать. То же знание читалось и в пациентах, которые приходили в приёмное отделение так, как прибегают к последнему средству: надеясь на помощь и наполовину ожидая остаться без неё. Больница не ощущалась местом, созданным для того, чтобы люди выздоравливали. Она ощущалась средой, где можно заболеть, а приёмное отделение было последней надеждой на маленькое чудо.

Мне понадобилось несколько дней, чтобы понять: никто в этом зале не работал плохо. Врачи были превосходны. Пациенты делали единственное разумное, что им оставалось. Я наблюдал неоптимизированную систему: она без всякой нужды теряла деньги, в ней работали врачи, чей рост ограничивали инструменты, а не талант, и лечила она пациентов, лишённых помощи, которая уже существовала. Просто не для них, не в этом зале, не в этот день.

В октябре 2025 года я провёл несколько дней в Багдаде по приглашению делегации МККК в Ираке и Министерства здравоохранения Ирака, оценивая четыре крупные больницы города. Вопрос министерства был практическим: как оцифровать национальную систему неотложной помощи недорого и не сломав её? Я написал отчёт. Отчёты читает горстка людей, а потом их убирают в архив. Для этого отчёта такая судьба кажется неправильной, не столько потому, что мои ответы верны, сколько потому, что проблема касается куда большего числа людей, чем те, кто был в списке рассылки. Поэтому я выкладываю его здесь, публично, где с ним можно спорить.

Бумажная карта

Про бумажную систему здравоохранения проще всего сказать, что она отстала. Это неверно, и важно, в чём именно.

Отделение неотложной помощи вроде того, что в учебной больнице Аль-Ярмук, принимает от 500 до 800 пациентов в день. В обычную смену от двух до четырёх старших врачей руководят примерно сорока медиками. Держится всё это на одной карте, с лицевой и оборотной стороны: поля для отметки симптомов, сгруппированные по системам органов, таблица жизненных показателей, анатомические схемы для отметки ран и ожогов, место для записей и назначений. Врач заполняет её примерно за тридцать секунд, не отрывая глаз от пациента.

Карта пациента отделения неотложной помощи в Ираке (лицевая сторона)

Возьмём страну, которая оцифровалась активнее всех. Хронометражное исследование 2016 года в Annals of Internal Medicine показало, что американские врачи на каждый час работы с пациентом лицом к лицу тратят почти два часа на электронные записи и канцелярскую работу, а после смены продолжают её дома. Атул Гаванде посвятил тому, что это сделало с профессией, целое эссе в The New Yorker: «Почему врачи ненавидят свои компьютеры». Бремя документации стало одной из лучше всего задокументированных причин выгорания американских врачей. На врачах Багдада лежит много тягот. Набор текста к ним не относится. Как интерфейс между врачом и пациентом иракская бумажная карта лучше большинства программ, с которыми я работал в богатых больницах. Потом приём заканчивается, и карта отправляется в кладовую.

Во что выливаются потери

Я стоял в этих кладовых. Тысячи карт в коробках и на полках, разложенных по фамилиям в теории и недоступных на практике. Сотрудники говорили со мной откровенно: найти конкретную карту невозможно. Когда это всё же пытаются сделать, уходит сорок пять минут или больше, и обычно безрезультатно. Поэтому каждый повторный пациент оказывается новым пациентом. Врачи в Аль-Ярмуке и в Багдадском медицинском городе рассказывали, что постоянно лечат людей, ничего не зная о прежних диагнозах, текущих лекарствах, задокументированной аллергии или предыдущих результатах. Если пациент не может сам рассказать анамнез, потому что он дезориентирован или без сознания, анамнеза не существует. Цену этого можно посчитать, и в своей оценке я попытался это сделать.

Базовый анализ крови стоит около $15. По моей оценке, от четверти до трети лабораторных анализов в этих отделениях дублируются: это повторы уже сделанной работы, назначенные потому, что первый результат лежит в коробке, которую никто не может открыть. Лаборатория работает только по именам, без номеров направлений и без отслеживания. Результаты отдают пациентам или их родственникам, чтобы те несли их обратно через всю больницу, и заведующие лабораториями говорили мне, что от 10 до 15 процентов вообще не доходят до назначившего врача. Лаборатории нужно от двух до четырёх часов, чтобы выполнить анализ. Врач часто ждёт от четырёх до шести, чтобы увидеть результат. Разница возникает не из-за медицины: это потеря информации, за которую платят более долгим пребыванием в больнице и запоздалыми решениями.

Аптеки заказывают лекарства по прошлогодним догадкам, потому что расход никто не отслеживает, и в одной больнице заканчивается инсулин, а в другой от 15 до 20 процентов лекарств списывают с истёкшим сроком годности. Данные эпиднадзора сводят вручную в конце месяца, и в министерство они попадают через две-три недели. Диабетик, побывавший в трёх больницах, учитывается как три случая. Вспышка холеры проявляется как смутный рост «диареи», через несколько недель после того, как её ещё можно было сдержать.

По всем 281 государственным больницам Ирака у меня получилось от $900 млн до $1,3 млрд потерь в год из-за сбоев координации. Это от 11 до 15 процентов расходов страны на здравоохранение, которые уходят, не принося никакого здоровья.

Оценка ежегодных потерь в здравоохранении по данным Всемирного банка и исследованиям ОЭСР

Читая это в Бостоне или Лондоне, удобно было бы счесть это историей про Ирак. Цифры говорят об обратном. Исследователи, опубликовавшие в 2019 году работу в JAMA, оценили ежегодные потери в американском здравоохранении в сумму от $760 до $935 млрд, четверть всех расходов США на здравоохранение, и среди причин назвали сбои в координации помощи. По оценке ОЭСР, примерно пятая часть расходов на здравоохранение в богатых странах не покупает ничего ценного. Это та же болезнь, только на три порядка дороже и с компьютером на каждом столе. Иракская система забывает на бумаге. Большинство систем мира забывают дорого, на экранах.

Почему лечение раз за разом не помогает

Рефлекторный рецепт: купить систему электронных медицинских карт (ЭМК), поставить терминалы и всех обучить. Это пробовали, и почти везде это проваливается одинаково.

Ирак трижды пытался внедрить обычные системы ЭМК в период с 2015 по 2022 год. Все три попытки забросили в срок от шести до восемнадцати месяцев. Арифметика ни разу не сходилась. Нельзя просить врача, у которого больше сотни пациентов за смену, тратить на каждого от пяти до десяти минут за клавиатурой; каждый раз, когда это пробовали, производительность падала на величину от 30 до 50 процентов. Британская Национальная программа по информационным технологиям, самый амбициозный гражданский технологический проект в истории, была свёрнута в 2011 году, обойдясь примерно в £10 млрд. Соединённые Штаты протолкнули внедрение с помощью стимулов по закону HITECH примерно на $35 млрд и в каком-то смысле победили. Их призом стала та самая статистика о двух часах набора текста и кризис выгорания, за который они платят до сих пор.

У всех этих провалов один и тот же протокол вскрытия: цифровизация терпит неудачу, когда видит в рабочем процессе врача то, что нужно заменить, а не то, что нужно защитить.

Это меняет саму суть иракского вопроса. Министерство не выбирает между бумагой и цифрой. Бумага выигрывает у постели больного и проигрывает на уровне системы; обычная цифровизация меняет это соотношение на обратное. Настоящий вопрос в том, можно ли в 2026 году получить и то, и другое.

Распределение больниц по регионам и возможности мониторинга: текущая система показывает неравномерное распределение без наблюдения в реальном времени (слева). Национальная система обмена медицинскими данными позволила бы Министерству здравоохранения в реальном времени отслеживать нагрузку пациентами, использование ресурсов и пробелы в услугах во всех 18 мухафазах и распределять ресурсы на основе фактических данных (справа).

Что доказали мобильные деньги

Думаю, можно, и мои доводы взяты из банковского дела, а не из медицинских ИТ. Двадцать лет назад Кения по любым привычным меркам отставала от Запада в финансах на десятилетия. В 2006 году доступ к формальным финансовым услугам имела четверть взрослых кенийцев. Потом появился M-Pesa: деньги, которые переводятся текстовыми сообщениями с простых телефонов через агентов в магазинчиках на углу, в обход отделений, карт и всей западной институциональной конструкции. К 2021 году финансовая доступность в Кении достигла 84 процентов, а большая часть ВВП страны теперь проходит через мобильные деньги. Индия разыграла тот же сценарий с населением больше миллиарда человек. UPI, запущенная в 2016 году, теперь обрабатывает больше двадцати миллиардов транзакций в месяц, почти половину всех платежей в реальном времени на Земле, тогда как большая часть Запада всё ещё ждёт по несколько дней, пока пройдёт банковский перевод. Ни одна из этих стран не догнала западную модель. Обе её перепрыгнули и оказались там, куда Запад ещё не дошёл.

Отставание оказалось формой свободы. В Кении не было устоявшейся системы банков с отделениями, готовой защищать свои позиции. В Ираке нет укоренившейся индустрии ЭМК, нет культуры документации, подчинённой выставлению счетов, нет пятидесятилетних наслоений регулирования вокруг медицинских записей. И технология, которая открывает другой путь, появилась совсем недавно. Корпоративные системы ЭМК последних двух десятилетий строились на одном допущении: ввести информацию в компьютер можно, только заставив человека её напечатать. В эпоху ИИ это допущение устарело, а вместе с ним и построенные на нём системы. Современные модели умеют читать сфотографированный бланк, включая торопливый почерк и арабское письмо, а фоновые ИИ-инструменты в крупных американских системах здравоохранения уже пишут клинические записи по разговору. Набор текста, то самое, что погубило все прежние попытки, больше не нужен.

Поэтому подход, который я предложил министерству, переворачивает привычный расчёт. Дорого обходится как раз нынешняя система; каждый год она теряет больше, чем стоило бы преобразование. Проектировать переход нужно по пути наименьшего сопротивления, а не максимальной технологичности. Оставить тридцатисекундную бумажную карту ровно такой, какая она есть. Сфотографировать её. Пусть ИИ в фоновом режиме извлекает данные в национальный реестр, где один идентификатор связывает визиты человека во всех учреждениях. День врача не меняется. Система впервые начинает помнить.

Есть структурная причина, по которой в Ираке это может пойти быстрее, чем почти где-либо ещё. Министерство напрямую управляет всеми 281 государственными больницами, и такая архитектура ближе к скандинавской, чем к раздробленному американскому рынку. Работающую модель не нужно заново продавать тысяче независимых покупателей; она может распространиться по всей системе одним решением. И эта модель переносима: в Иорданию, в Ливан, в Йемен, в любую страну с сильными клиническими процессами и слабой информационной инфраструктурой. То есть в большинство стран.

Чего я не знаю

У истории мобильных денег есть ошибка выжившего, а медицинские данные устроены не так, как платёжные. Я должен прямо сказать, что может всё это потопить.

Транзакция проста и сама себя проверяет. Клиническая запись не проста и сама себя не проверяет. ИИ, извлекающий данные из рукописных карт, будет ошибаться, а неверно указанная аллергия в базе данных может быть хуже, чем отсутствие базы вообще. Медицинские записи поднимают вопросы управления, с которыми мобильные деньги никогда не сталкивались: кто их видит, кто их защищает, что означает утечка для безопасности пациента в стране, затронутой конфликтом. Энергосистема Ирака ненадёжна. Его больницы перегружены. Глобальное здравоохранение усеяно пилотными проектами, которые прекрасно работали в двух больницах и тихо умерли в двадцати. И мои оценки затрат отчасти опираются на интервью с персоналом и опубликованную литературу, а не на проверенные аудитом данные; в отчёте я пометил их как оценки и здесь помечаю так же.

Описанный мной подход всего лишь гипотеза. Возможно, его придётся серьёзно пересмотреть. Возможно, он ошибочен. Я проделал эту работу, поэтому и пишу о ней, но это совсем не то же самое, что утверждать, будто я решил задачу.

То, что я готов отстаивать без оговорок, скромнее и прочнее. Главное ограничение неотложной помощи в Ираке, а в более тонких формах почти везде, не в клиническом мастерстве и по большей части не в деньгах. Оно в отсутствии памяти, и у этого отсутствия есть цена, которую можно посчитать в повторных анализах и просроченном инсулине. Урок каждой неудачной цифровизации: защищайте рабочий процесс врача. И впервые появилась технология, которая позволяет соблюсти обе эти истины одновременно. У стран с наименьшим грузом унаследованных систем больше всего простора, чтобы ею воспользоваться.

Я всё время думаю о страхе, который видел у тех ведущих врачей. Это был не страх за собственные способности. Каждую смену они видели, какими врачами могли бы быть внутри работающей системы, так же как пациент в этом зале видел, что помощь где-то существует, только для кого-то другого. Ничего загадочного в том, как закрыть этот разрыв, нет. В основном нужно позволить системе помнить то, что её собственные люди уже знают. Кто-нибудь непременно совершит этот скачок в неотложной медицине, как Кения совершила его в деньгах, и я бы не стал ставить против того, что это случится в месте, которое мир списал как отстающее.

Это эссе основано на полевой оценке, которую я провёл в Багдаде в октябре 2025 года при поддержке делегации МККК в Ираке и Министерства здравоохранения Ирака. Цитируемые внешние данные: Sinsky et al., Annals of Internal Medicine (2016); Shrank et al., JAMA (2019); OECD, Tackling Wasteful Spending on Health (2017); Gawande, The New Yorker (2018). Взгляды и ошибки принадлежат только мне.