Szpitale, które nigdy nie przeszły na cyfrę, mogą dotrzeć tam pierwsze

Ten tekst wiąże się z moją wizytą w Bagdadzie w październiku 2025 roku, na zaproszenie Delegatury MKCK w Iraku i irackiego Ministerstwa Zdrowia, w celu oceny opieki zdrowotnej w tym kraju.

Najbardziej pamiętam strach. Irackie oddziały ratunkowe są zbyt zdyscyplinowane, żeby panikować; to było coś cichszego i trudniejszego do oglądania. Starsi lekarze dźwigali obciążenie pacjentami, które złamałoby większość ich zachodnich kolegów. Wiedzieli, jak wygląda dobra opieka, i wiedzieli, że nie zawsze są w stanie jej zapewnić. Tę samą wiedzę widać było u pacjentów, którzy przychodzili na SOR tak, jak chwyta się ostatniej deski ratunku, z nadzieją na pomoc, a zarazem w połowie spodziewając się, że jej nie dostaną. Szpital nie sprawiał wrażenia miejsca stworzonego po to, żeby ludzie wracali do zdrowia. Sprawiał wrażenie otoczenia, w którym można się rozchorować, a SOR był ostatnią nadzieją na mały cud.

Minęło kilka dni, zanim zrozumiałem, że nikt w tej sali nie zawodzi. Klinicyści byli znakomici. Pacjenci robili jedyną racjonalną rzecz, jaka im pozostawała. Patrzyłem na niezoptymalizowany system, który bez powodu wykrwawiał pieniądze, obsadzony lekarzami, których rozwój ograniczały narzędzia, a nie talent, i leczący pacjentów pozbawionych opieki, która już istniała. Tylko nie dla nich, nie w tej sali, nie tego dnia.

Spędziłem kilka dni w Bagdadzie w październiku 2025 roku, na zaproszenie delegatury MKCK w Iraku i irackiego Ministerstwa Zdrowia, oceniając cztery główne szpitale miasta. Pytanie Ministerstwa było praktyczne: jak zdigitalizować krajowy system medycyny ratunkowej, tanio i tak, żeby go nie zepsuć? Napisałem raport. Raporty czyta garstka ludzi, a potem lądują w archiwum. Ten raport chyba nie zasługuje na taki los, nie tyle dlatego, że moje odpowiedzi były trafne, ile dlatego, że problem dotyczy znacznie większej liczby ludzi niż tych z listy dystrybucyjnej. Dlatego zamieszczam go tutaj, publicznie, gdzie można się z nim spierać.

Papierowa karta

Najłatwiej powiedzieć o papierowym systemie ochrony zdrowia, że jest zacofany. To błąd, a to, na czym ten błąd polega, ma znaczenie.

Oddział ratunkowy taki jak w szpitalu klinicznym Al-Yarmouk przyjmuje od 500 do 800 pacjentów dziennie. Na jednej zmianie dwóch do czterech starszych lekarzy nadzoruje mniej więcej czterdziestu klinicystów. Narzędziem, które to wszystko spina, jest jedna karta, zapisywana z obu stron: pola wyboru objawów uporządkowane według układów narządowych, tabela parametrów życiowych, schematy anatomiczne do zaznaczania ran i oparzeń, miejsce na notatki i zlecenia. Lekarz wypełnia ją w około trzydzieści sekund, nie odrywając wzroku od pacjenta.

Karta pacjenta irackiego oddziału ratunkowego (przód)

Weźmy kraj, który zinformatyzował się najmocniej. Badanie czasu pracy opublikowane w 2016 roku w Annals of Internal Medicine wykazało, że amerykańscy lekarze na każdą godzinę bezpośredniego kontaktu z pacjentem spędzają prawie dwie godziny na dokumentacji elektronicznej i pracy biurowej, a po dyżurze robią tego jeszcze więcej w domu. Atul Gawande poświęcił temu, co to zrobiło z zawodem, cały esej w New Yorkerze, „Dlaczego lekarze nienawidzą swoich komputerów”. Obciążenie dokumentacją to dziś jedna z najlepiej udokumentowanych przyczyn wypalenia zawodowego amerykańskich lekarzy. Lekarze w Bagdadzie dźwigają wiele ciężarów. Pisanie na klawiaturze do nich nie należy. Jako interfejs między klinicystą a pacjentem iracka papierowa karta bije większość oprogramowania, z jakiego korzystałem w bogatych szpitalach. Potem wizyta się kończy, a karta trafia do magazynu.

Ile wynoszą straty

Stałem w tych pomieszczeniach. Tysiące kart w pudłach i na półkach, w teorii ułożonych według nazwisk, w praktyce nie do odnalezienia. Personel mówił mi otwarcie: odnalezienie konkretnej teczki jest niewykonalne. Kiedy ktoś mimo to próbuje, zajmuje to czterdzieści pięć minut albo dłużej i zwykle się nie udaje. Każdy powracający pacjent jest więc nowym pacjentem. Lekarze w Al-Yarmouk i w Baghdad Medical City mówili mi, że rutynowo leczą ludzi, nie wiedząc nic o wcześniejszych rozpoznaniach, przyjmowanych lekach, udokumentowanych alergiach ani wcześniejszych wynikach. Jeśli pacjent nie potrafi sam opowiedzieć swojej historii, bo jest splątany albo nieprzytomny, ta historia nie istnieje. Rachunek za to da się policzyć i w swojej ocenie próbowałem to zrobić.

Podstawowy panel badań krwi kosztuje około 15 USD. Oszacowałem, że od jednej czwartej do jednej trzeciej badań laboratoryjnych na tych oddziałach to duplikaty, powtórki już wykonanej pracy, zlecane dlatego, że pierwszy wynik leży w pudle, do którego nikt nie ma dostępu. Laboratorium działa wyłącznie na nazwiskach, bez numerów zleceń i bez żadnego śledzenia. Wyniki wręcza się pacjentom albo ich krewnym, którzy niosą je z powrotem przez cały szpital, a kierownicy laboratoriów mówili mi, że 10 do 15 procent w ogóle nie dociera do lekarza zlecającego. Laboratorium potrzebuje dwóch do czterech godzin, żeby wykonać badanie. Lekarz często czeka cztery do sześciu, żeby zobaczyć wynik. Ta różnica to nie medycyna; to utrata informacji, za którą płaci się dłuższymi pobytami w szpitalu i opóźnionymi decyzjami.

Apteki zamawiają według zeszłorocznych szacunków, bo nikt nie śledzi zużycia, więc w jednym szpitalu kończy się insulina, a w innym 15 do 20 procent leków traci ważność, zanim ktokolwiek ich użyje. Dane z nadzoru epidemiologicznego zestawia się ręcznie na koniec miesiąca i trafiają do Ministerstwa dwa albo trzy tygodnie później. Diabetyk, który odwiedzi trzy szpitale, liczony jest jako trzy przypadki. Ognisko cholery wypływa jako niejasny wzrost liczby „biegunek”, kilka tygodni po tym, jak można je było jeszcze opanować.

W 281 publicznych szpitalach Iraku moje szacunki dały od 900 mln do 1,3 mld USD rocznie traconych przez brak koordynacji. To mniej więcej 11 do 15 procent wydatków kraju na zdrowie, pochłoniętych bez kupienia choćby odrobiny zdrowia.

Szacunki rocznego marnotrawstwa w ochronie zdrowia na podstawie danych Banku Światowego i badań OECD

Czytając to w Bostonie czy Londynie, wygodnie byłoby odłożyć to na półkę jako historię o Iraku. Liczby mówią co innego. Badacze piszący w JAMA w 2019 roku oszacowali roczne marnotrawstwo w amerykańskiej ochronie zdrowia na 760 do 935 mld USD, czyli jedną czwartą wszystkich wydatków na zdrowie w USA, i jako jedną z jego przyczyn wskazali zawodną koordynację opieki. OECD szacuje, że mniej więcej jedna piąta wydatków na zdrowie w bogatych krajach nie kupuje niczego wartościowego. To ta sama choroba, tylko o trzy rzędy wielkości droższa, z komputerami na każdym biurku. Iracki system zapomina na papierze. Większość systemów na świecie zapomina drogo, na ekranach.

Dlaczego naprawa wciąż się nie udaje

Odruchowa recepta brzmi: kupić system elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM), zainstalować terminale i wszystkich przeszkolić. Próbowano tego i niemal wszędzie kończy się to tak samo.

Między 2015 a 2022 rokiem Irak trzy razy próbował konwencjonalnych wdrożeń EDM. Wszystkie trzy porzucono w ciągu sześciu do osiemnastu miesięcy. Arytmetyka nigdy się nie zgadzała. Nie można prosić lekarza odpowiedzialnego za ponad stu pacjentów na zmianę, żeby spędzał przy klawiaturze pięć do dziesięciu minut na każdego z nich; za każdym razem, gdy tego próbowano, wydajność spadała o 30 do 50 procent. Brytyjski National Programme for IT, najambitniejszy cywilny projekt technologiczny, jaki kiedykolwiek podjęto, zlikwidowano w 2011 roku po wydaniu około 10 mld funtów. Stany Zjednoczone przeforsowały wdrożenie dzięki zachętom z ustawy HITECH wartym około 35 mld USD i w pewnym sensie wygrały. Nagrodą okazała się wspomniana wyżej statystyka dwóch godzin pisania i kryzys wypalenia, za który płacą do dziś.

Każda z tych porażek ma ten sam wynik sekcji zwłok: cyfryzacja zawodzi, kiedy traktuje sposób pracy klinicysty jako coś, co trzeba zastąpić, a nie coś, co trzeba chronić.

To zmienia samo pytanie, przed którym stoi Irak. Ministerstwo nie wybiera między papierem a cyfrą. Papier wygrywa przy łóżku pacjenta i przegrywa na poziomie systemu; konwencjonalna cyfryzacja odwraca ten bilans. Prawdziwe pytanie brzmi, czy w 2026 roku można mieć jedno i drugie.

Rozmieszczenie szpitali w regionach i możliwości monitorowania: obecny system wykazuje nierównomierne rozmieszczenie i brak wglądu w czasie rzeczywistym (po lewej). Krajowa sieć wymiany danych medycznych (HIE) pozwoliłaby Ministerstwu Zdrowia monitorować w czasie rzeczywistym obciążenie pacjentami, wykorzystanie zasobów i luki w usługach we wszystkich 18 prowincjach, wspierając przydział zasobów oparty na dowodach (po prawej).

Czego dowiodły płatności mobilne

Myślę, że można, a moje argumenty pochodzą z bankowości, nie z informatyki medycznej. Dwadzieścia lat temu Kenia według wszelkich konwencjonalnych miar była finansowo o dekady za Zachodem. W 2006 roku dostęp do formalnych usług finansowych miała jedna czwarta dorosłych Kenijczyków. Potem przyszła M-Pesa: pieniądze przesyłane SMS-em na zwykłych telefonach, przez agentów w osiedlowych sklepikach, z pominięciem oddziałów, kart i całej zachodniej infrastruktury instytucjonalnej. Do 2021 roku włączenie finansowe w Kenii sięgnęło 84 procent, a większość PKB kraju przepływa dziś przez płatności mobilne. Indie powtórzyły ten sam manewr z ponad miliardem ludzi. UPI, uruchomiony w 2016 roku, przetwarza dziś ponad dwadzieścia miliardów transakcji miesięcznie, prawie połowę wszystkich płatności natychmiastowych na Ziemi, podczas gdy znaczna część Zachodu wciąż czeka kilka dni na zaksięgowanie przelewu. Żaden z tych krajów nie dogonił modelu zachodniego. Oba go przeskoczyły i wylądowały tam, dokąd Zachód jeszcze nie dotarł.

Bycie w tyle okazało się formą wolności. W Kenii nie było tradycyjnej bankowości z siecią oddziałów, która mogłaby się bronić. Irak nie ma zasiedziałej branży EDM, nie ma kultury dokumentowania podporządkowanej rozliczeniom, nie ma pięćdziesięciu lat narosłych regulacji wokół dokumentacji medycznej. A technologia, która otwiera inną drogę, dopiero co się pojawiła. Korporacyjne systemy EDM ostatnich dwóch dekad zbudowano na jednym założeniu: jedynym sposobem, żeby wprowadzić informację do komputera, jest kazać człowiekowi ją wpisać. W epoce AI to założenie jest przestarzałe, a razem z nim systemy na nim zbudowane. Współczesne modele potrafią odczytać sfotografowany formularz, łącznie z pośpiesznym pismem odręcznym i pismem arabskim, a narzędzia AI działające w tle już dziś piszą notatki kliniczne na podstawie rozmowy w dużych amerykańskich systemach ochrony zdrowia. Pisanie na klawiaturze, czyli to, co zabiło każdą wcześniejszą próbę, nie jest już potrzebne.

Podejście, które zaproponowałem Ministerstwu, odwraca więc zwykły rachunek. To obecny system jest kosztem; co roku traci więcej, niż kosztowałaby transformacja. Przejście trzeba zaprojektować pod kątem minimalnego oporu, a nie maksymalnej technologii. Zostawić trzydziestosekundową papierową kartę dokładnie taką, jaka jest. Sfotografować ją. Pozwolić AI wyciągać z niej dane w tle do krajowego rejestru, z jednym identyfikatorem łączącym wizyty danej osoby we wszystkich placówkach. Dzień lekarza się nie zmienia. System po raz pierwszy pamięta.

Jest strukturalny powód, dla którego w Iraku mogłoby to pójść szybciej niż niemal gdziekolwiek indziej. Ministerstwo bezpośrednio zarządza wszystkimi 281 publicznymi szpitalami, a taka architektura jest bliższa skandynawskiej niż rozdrobnionemu rynkowi amerykańskiemu. Model, który działa, nie musi być sprzedawany od nowa tysiącowi niezależnych nabywców; może objąć cały system na mocy decyzji. I ten sam model da się przenieść do Jordanii, do Libanu, do Jemenu, do każdego kraju z dobrze zorganizowaną pracą kliniczną i słabą infrastrukturą informacyjną. Czyli do większości krajów.

Czego nie wiem

Historia płatności mobilnych jest obciążona błędem przeżywalności, a dane medyczne to nie dane płatnicze. Powinienem jasno powiedzieć, co mogłoby to pogrążyć.

Transakcja jest prosta i sama się weryfikuje. Dokumentacja kliniczna nie jest ani jednym, ani drugim. AI wyciągająca dane z odręcznie wypełnionych kart będzie popełniać błędy, a błędna alergia w bazie danych może być gorsza niż brak bazy w ogóle. Dokumentacja medyczna rodzi pytania o zarządzanie, z którymi płatności mobilne nigdy się nie mierzyły: kto ją widzi, kto ją zabezpiecza, co wyciek oznacza dla bezpieczeństwa pacjenta w państwie dotkniętym konfliktem. Sieć energetyczna w Iraku jest zawodna. Szpitale są przeciążone. Zdrowie globalne jest usiane pilotażami, które pięknie działały w dwóch szpitalach i po cichu umarły przy dwudziestu. A moje szacunki kosztów opierają się częściowo na rozmowach z personelem i opublikowanej literaturze, a nie na danych zweryfikowanych audytem; w raporcie oznaczyłem je jako szacunki i tak samo oznaczam je tutaj.

Podejście, które opisałem, to hipoteza. Może wymagać poważnych poprawek. Może być błędne. Wykonałem tę pracę, dlatego o niej piszę, ale to co innego niż twierdzić, że rozwiązałem problem.

To, czego broniłbym bez zastrzeżeń, jest skromniejsze i solidniejsze. Tym, co naprawdę ogranicza opiekę ratunkową w Iraku, a w subtelniejszych formach niemal wszędzie, nie są umiejętności kliniczne i przeważnie nie są pieniądze. Jest nim brak pamięci, a ten brak ma cenę, którą da się policzyć w zdublowanych badaniach i przeterminowanej insulinie. Lekcja płynąca z każdej nieudanej cyfryzacji brzmi: chronić sposób pracy klinicysty. I po raz pierwszy istnieje technologia, która pozwala uszanować obie te prawdy naraz. Kraje z najmniejszym bagażem przeszłości mają najwięcej swobody, żeby z niej skorzystać.

Wciąż myślę o strachu, który widziałem u tych starszych lekarzy. Nie był to strach o własne umiejętności. Na każdym dyżurze widzieli lekarzy, jakimi mogliby być w systemie, który działa, tak samo jak pacjent w tej sali widział, że opieka gdzieś istnieje, tylko dla kogoś innego. Zamknięcie tej luki nie jest żadną tajemnicą. To głównie kwestia tego, żeby pozwolić systemowi zapamiętać to, co jego własni ludzie już wiedzą. Ktoś pokaże ten skok w medycynie ratunkowej tak, jak Kenia pokazała go w finansach, i nie zdziwiłbym się, gdyby stało się to w miejscu, które świat spisał na straty jako zacofane.

Ten esej opiera się na ocenie terenowej, którą przeprowadziłem w Bagdadzie w październiku 2025 roku przy wsparciu Delegatury MKCK w Iraku i irackiego Ministerstwa Zdrowia. Cytowane dane zewnętrzne: Sinsky i in., Annals of Internal Medicine (2016); Shrank i in., JAMA (2019); OECD, Tackling Wasteful Spending on Health (2017); Gawande, The New Yorker (2018). Poglądy i błędy są wyłącznie moje.