디지털화를 거치지 않은 병원이 먼저 그곳에 도달할지도 모른다

2025년 10월, ICRC 이라크 대표단과 이라크 보건부의 초청으로 이라크의 의료를 평가하기 위해 바그다드를 방문했던 일과 관련된 글입니다.

가장 기억에 남는 것은 두려움입니다. 이라크의 응급실은 공황에 빠지기에는 너무 규율이 잡혀 있습니다. 제가 본 것은 그보다 조용하고, 지켜보기 더 힘든 무언가였습니다. 담당 전문의들은 서구의 동료 대부분이라면 무너졌을 만큼의 환자를 떠안고 있었습니다. 그들은 좋은 진료가 어떤 모습인지 알았고, 그것을 늘 제공할 수는 없다는 것도 알았습니다. 같은 앎이 환자들에게서도 보였습니다. 그들은 사람들이 마지막 수단을 찾아가듯 응급실에 왔고, 진료를 바라면서도 반쯤은 받지 못하리라 예상하고 있었습니다. 병원은 사람을 낫게 하려고 설계된 곳처럼 느껴지지 않았습니다. 오히려 병을 얻을 수도 있는 환경처럼 느껴졌고, 응급실은 작은 기적을 바라는 마지막 희망이었습니다.

그 방 안의 누구도 실패하고 있지 않다는 것을 이해하기까지 며칠이 걸렸습니다. 임상의들은 훌륭했습니다. 환자들은 자신에게 주어진 유일하게 합리적인 행동을 하고 있었습니다. 제가 보고 있던 것은 최적화되지 않은 시스템이었습니다. 이유 없이 돈이 새어 나가고, 재능이 아니라 도구 때문에 성장이 가로막힌 의사들이 일하며, 이미 존재하는 진료를 받지 못하는 환자들을 치료하는 시스템. 다만 그 진료가 그들을 위해, 그 방에서, 그날 존재하지 않았을 뿐입니다.

저는 2025년 10월, ICRC 이라크 대표단과 이라크 보건부의 초청으로 바그다드에서 며칠을 보내며 시내 주요 병원 네 곳을 평가했습니다. 보건부의 질문은 실용적이었습니다. 국가 응급의료 체계를 망가뜨리지 않으면서, 감당할 수 있는 비용으로 디지털화하려면 어떻게 해야 하는가? 저는 보고서를 썼습니다. 보고서는 몇 사람이 읽고 나면 서류철에 들어갑니다. 이 보고서에는 어울리지 않는 운명 같았습니다. 제 답이 옳아서라기보다, 이 문제가 배포 명단에 오른 사람들보다 훨씬 많은 이들의 것이기 때문입니다. 그래서 반론이 오갈 수 있는 이곳, 공개된 자리에 내놓습니다.

종이 카드

종이 기반 의료 체계에 대한 손쉬운 이야기는 그것이 뒤처져 있다는 것입니다. 그 이야기는 틀렸고, 어떻게 틀렸는지가 중요합니다.

Al-Yarmouk 교육병원 같은 곳의 응급실은 하루에 500명에서 800명의 환자를 봅니다. 한 근무조에서 선임 의사 두 명에서 네 명이 약 마흔 명의 임상의를 감독합니다. 이 모든 것을 붙들어 주는 도구는 앞뒤 한 장짜리 카드 하나입니다. 장기 계통별로 정리된 증상 체크박스, 활력징후 표, 상처와 화상을 표시하는 해부도, 메모와 지시를 적는 칸. 의사는 환자에게서 눈을 떼지 않고 약 30초 만에 이 카드를 채웁니다.

이라크 응급실 환자 카드 (앞면)

가장 철저하게 디지털화한 나라를 생각해 보십시오. Annals of Internal Medicine 학술지에 실린 2016년의 시간·동작 연구에 따르면, 미국 의사들은 환자를 대면하는 진료 1시간마다 2시간 가까이를 전자의무기록과 사무 업무에 쓰고, 근무가 끝난 뒤 집에서도 그 일을 더 했습니다. Atul Gawande는 이것이 의사라는 직업을 어떻게 바꿔 놓았는지를 두고 New Yorker 에세이 “의사들은 왜 자기 컴퓨터를 싫어하는가” 한 편을 통째로 썼습니다. 기록 부담은 이제 미국 의사 번아웃의 원인 가운데 가장 잘 기록된 것 중 하나입니다. 바그다드의 의사들은 많은 짐을 지고 있습니다. 타이핑은 그 짐에 들어 있지 않습니다. 임상의와 환자 사이의 인터페이스로서, 이라크의 종이 카드는 제가 부유한 병원에서 써 본 소프트웨어 대부분보다 낫습니다. 그러다 진료가 끝나면 카드는 창고로 들어갑니다.

손실을 모두 더하면

저는 그 방들에 서 있었습니다. 상자와 선반에 수천 장의 기록이, 이론상으로는 이름순으로, 실제로는 다시 찾을 수 없게 쌓여 있었습니다. 직원들은 제게 솔직했습니다. 특정 파일을 찾는 것은 불가능하다고 했습니다. 그래도 찾으려 하면 45분 이상 걸리고, 대개는 실패합니다. 그래서 다시 오는 환자는 모두 새 환자입니다. Al-Yarmouk와 Baghdad Medical City의 의사들은 이전 진단, 현재 복용 약, 기록된 알레르기, 이전 검사 결과를 전혀 모른 채 환자를 치료하는 일이 일상이라고 말했습니다. 환자가 혼란스럽거나 의식이 없어 병력을 말할 수 없으면, 병력은 존재하지 않습니다. 이 비용은 셀 수 있고, 저는 평가에서 그것을 세어 보려 했습니다.

기본 혈액 검사는 약 15달러입니다. 저는 이 응급실들에서 이루어지는 검사의 4분의 1에서 3분의 1이 중복, 즉 이미 한 검사를 되풀이한 것이라고 추정했습니다. 첫 결과가 아무도 열 수 없는 상자 속에 있어서 다시 지시된 검사들입니다. 검사실은 의뢰 번호도 추적 장치도 없이 오직 이름만으로 돌아갑니다. 결과는 환자나 가족에게 건네져 그들이 병원을 가로질러 직접 들고 가야 하고, 검사실 책임자들은 결과의 10~~15퍼센트가 검사를 지시한 의사에게 끝내 닿지 못한다고 말했습니다. 검사실이 검사를 하는 데는 2~~4시간이 걸립니다. 의사가 그 결과를 보기까지는 흔히 4~6시간을 기다립니다. 그 차이를 만드는 것은 의학이 아니라 정보 손실이며, 그 대가는 길어진 입원과 늦어진 결정으로 치러집니다.

소비량을 추적하는 사람이 없어 약국은 작년의 짐작대로 주문하고, 그래서 한 병원에서는 인슐린이 바닥나는데 다른 병원에서는 약품의 15~~20퍼센트가 쓰이지도 않은 채 유효기간이 지납니다. 질병 감시 자료는 월말에 손으로 취합되어 2~~3주 뒤에야 보건부에 도착합니다. 세 병원을 찾은 당뇨병 환자는 세 건으로 집계됩니다. 콜레라 유행은 “설사”의 막연한 증가로 드러나는데, 그때는 이미 봉쇄할 수 있었던 시점에서 몇 주가 지난 뒤입니다.

이라크의 공립병원 281곳 전체로 보면, 조정 실패로 잃는 돈은 제 추정으로 연간 9억 달러에서 13억 달러였습니다. 나라 전체 보건 지출의 11~15퍼센트가 건강을 하나도 사지 못한 채 소모되는 셈입니다.

세계은행 데이터와 OECD 연구에 근거한 연간 의료 낭비 추정치

보스턴이나 런던에서 이 글을 읽으며 이것을 이라크 이야기로 치부해 버린다면 마음은 편할 것입니다. 숫자는 다르게 말합니다. 2019년 JAMA 논문에서 연구진은 미국 의료의 연간 낭비를 7,600억~9,350억 달러, 미국 전체 보건 지출의 4분의 1로 추산했고, 그 원인 가운데 하나로 진료 조정의 실패를 꼽았습니다. OECD는 부유한 나라들의 보건 지출 가운데 약 5분의 1이 아무런 가치도 사지 못한다고 추정합니다. 모든 책상에 컴퓨터가 놓인 채, 천 배 규모의 비용을 치르는 같은 병입니다. 이라크의 시스템은 종이 위에서 잊습니다. 세계 대부분의 시스템은 화면 위에서, 비싸게 잊습니다.

해결책은 왜 계속 실패하는가

반사적으로 나오는 처방은 EMR을 사고, 단말기를 설치하고, 모두를 교육하는 것입니다. 이미 시도되었고, 거의 모든 곳에서 같은 방식으로 실패합니다.

이라크는 2015년부터 2022년 사이 세 차례 전통적인 EMR 도입을 시도했습니다. 세 번 모두 6개월에서 18개월 안에 폐기되었습니다. 계산이 맞은 적이 한 번도 없었습니다. 한 근무조에 100명이 넘는 환자를 책임지는 의사에게 환자 한 명당 키보드 앞에서 5분에서 10분을 쓰라고 할 수는 없습니다. 시도할 때마다 생산성이 30~50퍼센트 떨어졌습니다. 역사상 가장 야심 찬 민간 기술 프로젝트였던 영국의 National Programme for IT는 약 100억 파운드를 쓴 뒤 2011년에 해체되었습니다. 미국은 약 350억 달러 규모의 HITECH Act 인센티브로 도입을 밀어붙였고, 어떤 의미에서는 이겼습니다. 그 상으로 받은 것이 앞서 본 두 시간짜리 타이핑 통계와, 지금도 대가를 치르고 있는 번아웃 위기였습니다.

이 실패들은 모두 같은 부검 소견을 공유합니다. 디지털화는 임상의의 업무 흐름을 보호할 대상이 아니라 대체할 대상으로 취급할 때 실패합니다.

그렇게 보면 이라크의 질문 자체가 달라집니다. 보건부가 마주한 것은 종이냐 디지털이냐의 선택이 아닙니다. 종이는 병상 곁에서는 이기고 시스템 차원에서는 집니다. 전통적인 디지털은 그 거래를 뒤집습니다. 진짜 질문은 2026년에 둘 다 가질 수 있느냐입니다.

지역별 병원 분포와 모니터링 역량: 현재 체계는 분포가 불균등하고 실시간으로 파악할 수단이 없습니다(왼쪽). 국가 HIE가 구축되면 보건부는 18개 주 전체의 환자 부하, 자원 활용, 서비스 공백을 실시간으로 모니터링하고 근거에 기반해 자원을 배분할 수 있습니다(오른쪽).

모바일 머니가 증명한 것

저는 가능하다고 생각하며, 그 이유는 의료 IT가 아니라 은행업에서 나옵니다. 20년 전 케냐는 어떤 전통적 기준으로 보아도 금융 면에서 서구보다 수십 년 뒤처져 있었습니다. 2006년, 케냐 성인 가운데 공식 금융 서비스를 이용할 수 있는 사람은 4분의 1이었습니다. 그러다 M-Pesa가 등장했습니다. 기본형 휴대폰에서 문자 메시지로, 동네 가게의 대리점을 통해 돈이 오갔고, 지점도 카드도 서구식 제도의 층위 전체도 건너뛰었습니다. 2021년에 케냐의 금융 포용률은 84퍼센트에 이르렀고, 지금은 나라 GDP의 대부분이 모바일 머니를 통해 움직입니다. 인도는 10억이 넘는 인구로 같은 수를 두었습니다. 2016년에 출시된 UPI는 이제 한 달에 200억 건이 넘는 거래를 처리하며, 이는 지구상 실시간 결제 전체의 거의 절반입니다. 그동안 서구의 상당 부분은 여전히 계좌 이체가 처리되기까지 며칠을 기다립니다. 두 나라 모두 서구 모델을 따라잡지 않았습니다. 둘 다 그것을 건너뛰고, 서구가 아직 닿지 못한 곳에 내려앉았습니다.

뒤처져 있다는 것은 일종의 자유였던 셈입니다. 케냐에는 스스로를 지킬 태세를 갖춘 지점 중심의 은행 기득권이 없었습니다. 이라크에는 기존 EMR 산업도, 청구 중심의 기록 문화도, 50년 동안 의무기록 주변에 쌓인 규제도 없습니다. 그리고 다른 길을 가능하게 하는 기술이 이제 막 도착했습니다. 지난 20년간의 기업용 EMR은 하나의 가정 위에 세워졌습니다. 컴퓨터에 정보를 넣는 유일한 방법은 사람이 타이핑하게 하는 것이라는 가정입니다. AI 시대에 그 가정은 낡았고, 그 위에 세워진 시스템들도 마찬가지입니다. 최신 모델은 급하게 쓴 손글씨와 아랍 문자까지 포함해 사진으로 찍은 양식을 읽을 수 있고, 앰비언트 AI 도구는 이미 미국 주요 보건의료 시스템 안에서 대화로부터 임상 기록을 작성하고 있습니다. 이전의 모든 시도를 죽인 바로 그 타이핑이, 더는 필요하지 않습니다.

그래서 제가 보건부에 제안한 접근은 일반적인 계산을 뒤집습니다. 진짜 비용은 현재의 시스템입니다. 해마다 전환에 드는 비용보다 더 많이 잃고 있습니다. 전환은 최대한의 기술이 아니라 최소한의 저항을 중심으로 설계합니다. 30초짜리 종이 카드는 지금 그대로 둡니다. 사진을 찍습니다. AI가 백그라운드에서 데이터를 추출해 국가 등록부에 넣고, 하나의 식별자로 한 사람의 방문을 모든 시설에 걸쳐 연결합니다. 의사의 하루는 달라지지 않습니다. 시스템은 처음으로 기억합니다.

이것이 이라크에서 다른 거의 어느 곳보다 빠르게 진행될 수 있는 구조적 이유가 있습니다. 보건부가 공립병원 281곳 전부를 직접 운영합니다. 미국의 파편화된 시장보다는 스칸디나비아에 가까운 구조입니다. 효과가 입증된 모델을 천 곳의 독립된 구매자에게 하나하나 다시 팔 필요가 없습니다. 결정 하나로 시스템 전체에 퍼질 수 있습니다. 그리고 같은 모델은 요르단으로, 레바논으로, 예멘으로, 임상 업무 흐름은 탄탄하지만 정보 인프라는 약한 어느 나라로든 옮겨 갈 수 있습니다. 대부분의 나라가 그렇습니다.

제가 모르는 것

모바일 머니 이야기에는 생존자 편향이 있고, 의료 데이터는 결제 데이터가 아닙니다. 무엇이 이 구상을 무너뜨릴 수 있는지 분명히 말해 두어야겠습니다.

거래는 단순하고 스스로 검증됩니다. 임상 기록은 둘 다 아닙니다. 손으로 쓴 카드에서 AI가 데이터를 추출하면 오류가 생길 것이고, 데이터베이스에 잘못 들어간 알레르기 하나는 데이터베이스가 아예 없는 것보다 나쁠 수 있습니다. 의무기록은 모바일 머니가 한 번도 마주하지 않은 거버넌스 문제를 낳습니다. 누가 보는가, 누가 보호하는가, 분쟁의 영향을 받는 국가에서 유출이 환자의 안전에 무엇을 뜻하는가. 이라크의 전력망은 불안정합니다. 병원들은 한계까지 내몰려 있습니다. 글로벌 보건 분야에는 두 병원에서 훌륭하게 작동하다가 스무 곳에서 조용히 사라진 시범 사업이 즐비합니다. 그리고 제 비용 수치는 감사를 거친 데이터가 아니라 부분적으로 직원 인터뷰와 발표된 문헌에 기대고 있습니다. 저는 보고서에서 이 수치들을 추정치로 표시했고, 여기서도 똑같이 표시해 둡니다.

제가 설명한 접근은 하나의 가설입니다. 대폭 수정해야 할지도 모릅니다. 틀렸을 수도 있습니다. 저는 실제로 그 일을 했고, 그래서 이 글을 쓰고 있습니다. 하지만 그것은 문제를 해결했다고 주장하는 것과는 다른 일입니다.

제가 망설임 없이 옹호할 수 있는 것은 더 작고 더 단단합니다. 이라크 응급의료를 옭아매는 제약은, 그리고 더 미묘한 형태로 거의 모든 곳에서도, 임상 기술이 아니며 대체로 돈도 아닙니다. 기억의 부재입니다. 그리고 그 부재에는 중복 검사와 유효기간이 지난 인슐린으로 셀 수 있는 값이 붙어 있습니다. 실패한 모든 디지털화가 주는 교훈은 임상의의 업무 흐름을 보호하라는 것입니다. 그리고 처음으로, 이 두 가지 진실을 동시에 충족할 기술이 존재합니다. 기존 체계의 짐이 가장 적은 나라일수록 그것을 쓸 여지가 가장 큽니다.

저는 그 담당 전문의들에게서 본 두려움을 계속 생각합니다. 그것은 자기 능력에 대한 두려움이 아니었습니다. 그들은 근무할 때마다, 제대로 작동하는 시스템 안이라면 자신이 될 수 있었을 의사를 보고 있었습니다. 그 방의 환자가 그 진료가 어딘가에, 다른 누군가를 위해 존재한다는 것을 볼 수 있었던 것과 마찬가지로. 그 간극을 메우는 일은 신비로운 것이 아닙니다. 대체로, 시스템이 그 안의 사람들이 이미 아는 것을 기억하게 하는 문제입니다. 누군가는 케냐가 돈에서 그 도약을 보여 주었듯 응급의학에서 그 도약을 보여 줄 것이고, 저는 그 일이 세상이 뒤처졌다며 외면해 온 곳에서 일어나지 않는다는 쪽에 걸지는 않겠습니다.

이 글은 2025년 10월 ICRC 이라크 대표단과 이라크 보건부의 지원을 받아 제가 바그다드에서 수행한 현장 평가를 바탕으로 합니다. 인용한 외부 수치: Sinsky et al., Annals of Internal Medicine (2016); Shrank et al., JAMA (2019); OECD, Tackling Wasteful Spending on Health (2017); Gawande, The New Yorker (2018). 견해와 오류는 전적으로 제 것입니다.