Gli ospedali che non sono mai passati al digitale potrebbero arrivarci per primi

Nasce dalla mia visita a Baghdad nell'ottobre 2025, su invito della Delegazione del CICR in Iraq e del Ministero della Salute iracheno, per valutare l'assistenza sanitaria nel paese.

Ciò che ricordo di più è la paura. I pronto soccorso iracheni sono troppo disciplinati per il panico; era qualcosa di più silenzioso, e più difficile da guardare. I medici strutturati reggevano carichi di pazienti che spezzerebbero la maggior parte dei loro colleghi occidentali. Sapevano com'è una buona assistenza, e sapevano di non poterla garantire sempre. La stessa consapevolezza si vedeva nei pazienti, che arrivavano in pronto soccorso come si arriva all'ultima spiaggia, sperando di essere curati e quasi rassegnati a restarne senza. L'ospedale non sembrava un luogo pensato per far guarire le persone. Sembrava un ambiente in cui ci si poteva ammalare, e il pronto soccorso era l'ultima speranza per un piccolo miracolo.

Mi ci sono voluti giorni per capire che nessuno, in quella stanza, stava fallendo. I clinici erano eccellenti. I pazienti facevano l'unica cosa razionale che avevano a disposizione. Stavo osservando un sistema non ottimizzato, che perdeva soldi senza motivo, con medici la cui crescita era limitata dagli strumenti e non dal talento, che curavano pazienti privati di cure che esistevano già. Solo non per loro, in quella stanza, quel giorno.

Nell'ottobre 2025 ho passato qualche giorno a Baghdad, su invito della delegazione del CICR in Iraq e del Ministero della Salute iracheno, per valutare quattro dei principali ospedali della città. La domanda del Ministero era pratica: come si digitalizza un sistema nazionale di emergenza, a costi sostenibili, senza romperlo? Ho scritto un rapporto. I rapporti li leggono in pochi, e poi finiscono in archivio. Mi sembra il destino sbagliato per questo, non tanto perché le mie risposte fossero giuste, quanto perché il problema riguarda molte più persone di quelle sulla lista di distribuzione. Quindi lo metto qui, in pubblico, dove se ne può discutere.

La scheda di carta

Il racconto facile su un sistema sanitario cartaceo è che sia arretrato. È un racconto sbagliato, e il modo in cui è sbagliato conta.

Un pronto soccorso come quello dell'Al-Yarmouk Teaching Hospital vede da 500 a 800 pazienti al giorno. In un turno, da due a quattro medici senior supervisionano circa quaranta clinici. Lo strumento che tiene insieme tutto questo è un'unica scheda, fronte e retro: caselle per i sintomi organizzate per apparato, una griglia per i parametri vitali, schemi anatomici per segnare ferite e ustioni, spazio per note e prescrizioni. Un medico la compila in una trentina di secondi senza staccare gli occhi dal paziente.

Scheda paziente del pronto soccorso iracheno (fronte)

Si pensi al paese che ha digitalizzato più di tutti. Uno studio time-motion del 2016 pubblicato sugli Annals of Internal Medicine ha rilevato che i medici americani passano quasi due ore tra cartelle elettroniche e lavoro d'ufficio per ogni ora di assistenza faccia a faccia con il paziente, per poi continuare a casa, dopo il turno. Atul Gawande ha costruito un intero saggio sul New Yorker, “Why Doctors Hate Their Computers”, attorno a ciò che tutto questo ha fatto alla professione. Il carico della documentazione è oggi una delle cause meglio documentate del burnout dei medici americani. I medici di Baghdad portano molti pesi. Battere sulla tastiera non è tra questi. Come interfaccia tra un clinico e un paziente, la scheda di carta irachena batte gran parte dei software che ho usato in ospedali ricchi. Poi la visita finisce e la scheda va in un magazzino.

A quanto ammontano le perdite

Sono stato in quelle stanze. Migliaia di cartelle in scatole e sugli scaffali, archiviate per nome in teoria, irrecuperabili in pratica. Il personale è stato franco con me: trovare una cartella specifica non è fattibile. Quando ci si prova comunque servono quarantacinque minuti o più, e di solito non si trova. Così ogni paziente che torna è un paziente nuovo. I medici dell'Al-Yarmouk e della Baghdad Medical City mi hanno detto che curano abitualmente persone senza sapere nulla delle diagnosi precedenti, dei farmaci in corso, delle allergie documentate o degli esiti di esami già fatti. Se il paziente non è in grado di raccontare la propria storia, perché è confuso o privo di coscienza, quella storia non esiste. Il conto di tutto questo si può fare, e nella mia valutazione ho provato a farlo.

Un pannello ematochimico di base costa circa 15 dollari. Ho stimato che da un quarto a un terzo degli esami di laboratorio in questi reparti siano doppioni, ripetizioni di lavoro già fatto, richiesti perché il primo risultato giace in una scatola che nessuno riesce ad aprire. Il laboratorio funziona solo con i nomi, senza numeri di richiesta e senza tracciamento. I risultati vengono consegnati ai pazienti o ai loro parenti, che li riportano a mano attraverso l'ospedale, e i direttori di laboratorio mi hanno detto che dal 10 al 15 percento non arriva mai al medico che li ha richiesti. Al laboratorio servono da due a quattro ore per eseguire un esame. Il medico spesso ne aspetta da quattro a sei per vederlo. Quella differenza non è medicina: è informazione persa, pagata in degenze più lunghe e decisioni rimandate.

Le farmacie ordinano in base alle ipotesi dell'anno prima perché nessuno tiene traccia dei consumi, così l'insulina finisce in un ospedale mentre in un altro dal 15 al 20 percento dei farmaci scade inutilizzato. La sorveglianza delle malattie viene compilata a mano a fine mese e arriva al Ministero due o tre settimane dopo. Un diabetico che passa da tre ospedali viene contato come tre casi. Un focolaio di colera affiora come un vago aumento di “diarrea”, settimane dopo il momento in cui si sarebbe ancora potuto contenerlo.

Sui 281 ospedali pubblici dell'Iraq, la mia stima arrivava a una cifra tra 900 milioni e 1,3 miliardi di dollari l'anno persi per difetti di coordinamento. Diciamo dall'11 al 15 percento della spesa sanitaria del paese, consumato senza comprare alcuna salute.

Stime annuali degli sprechi in sanità basate su dati della Banca Mondiale e ricerche dell'OCSE

Leggendo queste righe a Boston o a Londra, verrebbe comodo archiviarle come una storia sull'Iraq. I numeri dicono altro. Nel 2019 alcuni ricercatori su JAMA hanno stimato lo spreco annuo della sanità americana tra 760 e 935 miliardi di dollari, un quarto di tutta la spesa sanitaria statunitense, e indicano il fallimento del coordinamento delle cure tra le sue cause. L'OCSE stima che circa un quinto della spesa sanitaria dei paesi ricchi non compri nulla di valore. È la stessa malattia, con un costo tre ordini di grandezza più alto, e un computer su ogni scrivania. Il sistema iracheno dimentica su carta. La maggior parte dei sistemi del mondo dimentica a caro prezzo, sugli schermi.

Perché la soluzione continua a fallire

La ricetta istintiva è comprare una cartella clinica elettronica, installare terminali e formare tutti. È già stato tentato, e fallisce allo stesso modo quasi ovunque.

L'Iraq ha tentato tre implementazioni convenzionali di cartella clinica elettronica tra il 2015 e il 2022. Tutte e tre sono state abbandonate nel giro di sei-diciotto mesi. I conti non sono mai tornati. Non si può chiedere a un medico responsabile di più di cento pazienti per turno di passare da cinque a dieci minuti per paziente alla tastiera; la produttività è calata dal 30 al 50 percento ogni volta che ci si è provato. Il National Programme for IT britannico, il progetto tecnologico civile più ambizioso mai tentato, è stato smantellato nel 2011 dopo circa 10 miliardi di sterline. Gli Stati Uniti hanno forzato l'adozione con circa 35 miliardi di dollari di incentivi dell'HITECH Act e hanno vinto, in un certo senso. Il premio è stato la statistica delle due ore alla tastiera citata sopra e una crisi di burnout che stanno ancora pagando.

Tutti questi fallimenti hanno la stessa autopsia: la digitalizzazione fallisce quando tratta il flusso di lavoro del clinico come la cosa da sostituire invece che come la cosa da proteggere.

Questo cambia la natura stessa della domanda dell'Iraq. Il Ministero non deve scegliere tra carta e digitale. La carta vince al letto del paziente e perde a livello di sistema; il digitale convenzionale ribalta lo scambio. La vera domanda è se, nel 2026, si possano avere entrambe le cose.

Distribuzione regionale degli ospedali e capacità di monitoraggio: il sistema attuale mostra una distribuzione iniqua senza visibilità in tempo reale (a sinistra). Un HIE nazionale permetterebbe al Ministero della Salute di monitorare in tempo reale carichi di pazienti, uso delle risorse e carenze di servizi in tutti i 18 governatorati, a supporto di un'allocazione delle risorse basata sulle evidenze (a destra).

Che cosa ha dimostrato il mobile money

Credo che si possa, e le mie ragioni vengono dal mondo bancario più che dall'informatica sanitaria. Vent'anni fa il Kenya era, secondo ogni misura convenzionale, indietro di decenni rispetto all'Occidente sul piano finanziario. Nel 2006 un quarto degli adulti kenioti aveva accesso a servizi finanziari formali. Poi è arrivato M-Pesa: denaro trasferito via SMS su telefoni semplici, attraverso agenti nei negozi di quartiere, saltando filiali, carte e l'intero apparato istituzionale occidentale. Nel 2021 l'inclusione finanziaria in Kenya aveva raggiunto l'84 percento, e oggi la maggior parte del PIL del paese passa per il mobile money. L'India ha fatto la stessa mossa con oltre un miliardo di persone. UPI, lanciato nel 2016, oggi elabora più di venti miliardi di transazioni al mese, quasi la metà di tutti i pagamenti in tempo reale del pianeta, mentre gran parte dell'Occidente aspetta ancora giorni perché un bonifico venga accreditato. Nessuno dei due paesi ha raggiunto il modello occidentale. Tutti e due lo hanno saltato e sono arrivati dove l'Occidente non è ancora arrivato.

Essere indietro si è rivelato una forma di libertà. Il Kenya non aveva un sistema bancario fatto di filiali pronto a difendersi. L'Iraq non ha un'industria consolidata di cartelle cliniche elettroniche, né una cultura della documentazione guidata dalla fatturazione, né cinquant'anni di regole sedimentate attorno ai dati sanitari. E la tecnologia che rende possibile un'altra strada è arrivata solo adesso. Le grandi cartelle cliniche elettroniche degli ultimi due decenni sono state costruite su un presupposto: l'unico modo per far entrare le informazioni in un computer è farle digitare a un essere umano. Nell'era dell'IA quel presupposto è superato, e con lui i sistemi costruiti sopra. I modelli di oggi sanno leggere un modulo fotografato, compresa la calligrafia frettolosa e la scrittura araba, e gli strumenti di IA ambientale scrivono già note cliniche a partire dalle conversazioni dentro grandi sistemi sanitari americani. La digitazione, la cosa che ha ucciso ogni tentativo precedente, non è più necessaria.

Così l'approccio che ho proposto al Ministero ribalta la contabilità abituale. La spesa è il sistema attuale; perde ogni anno più di quanto costerebbe una trasformazione. Progettare la transizione puntando sulla minima resistenza invece che sul massimo della tecnologia. Tenere la scheda di carta da trenta secondi esattamente com'è. Fotografarla. Lasciare che l'IA ne estragga i dati in background in un registro nazionale, con un unico identificativo che colleghi le visite di una persona in ogni struttura. La giornata del medico non cambia. Il sistema, per la prima volta, ricorda.

C'è un motivo strutturale per cui in Iraq tutto questo potrebbe muoversi più in fretta che quasi ovunque. Il Ministero gestisce direttamente tutti i 281 ospedali pubblici, un'architettura più vicina a quella scandinava che al mercato frammentato americano. Un modello che funziona non va rivenduto a mille acquirenti indipendenti; può diffondersi in tutto il sistema per decisione. E lo stesso modello viaggia, verso la Giordania, il Libano, lo Yemen, verso qualsiasi paese con flussi di lavoro clinici solidi e un'infrastruttura informativa debole. Cioè la maggior parte dei paesi.

Quello che non so

La storia del mobile money ha un bias del sopravvissuto, e i dati sanitari non sono dati di pagamento. Devo dire chiaramente che cosa potrebbe affondare tutto questo.

Una transazione è semplice e si verifica da sé. Una cartella clinica non è né l'una né l'altra cosa. L'estrazione con l'IA da schede scritte a mano commetterà errori, e un'allergia sbagliata in un database può essere peggio di nessun database. Le cartelle sanitarie sollevano questioni di governance che il mobile money non ha mai dovuto affrontare: chi le vede, chi le protegge, che cosa significa una violazione per la sicurezza di un paziente in uno stato segnato dai conflitti. La rete elettrica irachena è inaffidabile. Gli ospedali sono al limite. La salute globale è piena di progetti pilota che funzionavano magnificamente in due ospedali e sono morti in silenzio arrivati a venti. E le mie cifre sui costi si basano in parte su interviste al personale e sulla letteratura pubblicata, non su dati sottoposti a revisione; nel rapporto le ho indicate come stime, e qui le indico allo stesso modo.

L'approccio che ho descritto è un'ipotesi. Potrebbe richiedere una revisione seria. Potrebbe essere sbagliato. Ho fatto il lavoro, ed è per questo che ne scrivo, ma è un'altra cosa rispetto a sostenere di aver risolto il problema.

Ciò che difenderei senza riserve è più piccolo e più solido. Il vincolo decisivo per l'assistenza d'emergenza in Iraq, e in forme più sottili quasi ovunque, non è la competenza clinica e per lo più non è il denaro. È l'assenza di memoria, e quell'assenza ha un prezzo che si può contare in esami doppi e insulina scaduta. La lezione di ogni digitalizzazione fallita è proteggere il flusso di lavoro del clinico. E per la prima volta esiste la tecnologia per soddisfare entrambe queste verità insieme. I paesi con meno sistemi ereditati dal passato hanno più spazio per usarla.

Continuo a pensare alla paura che ho visto in quei medici strutturati. Non era paura per le proprie capacità. Vedevano, a ogni turno, i medici che avrebbero potuto essere dentro un sistema che funziona, così come un paziente in quella stanza poteva vedere che le cure esistevano da qualche parte, per qualcun altro. Colmare quel divario non è un mistero. È soprattutto questione di lasciare che un sistema ricordi ciò che le sue stesse persone sanno già. Qualcuno dimostrerà quel salto nella medicina d'emergenza come il Kenya l'ha dimostrato con il denaro, e io non scommetterei contro l'idea che accada in un posto che il mondo ha liquidato come arretrato.

Questo saggio si basa su una valutazione sul campo che ho condotto a Baghdad nell'ottobre 2025 con il supporto della Delegazione del CICR in Iraq e del Ministero della Salute iracheno. Fonti esterne citate: Sinsky et al., Annals of Internal Medicine (2016); Shrank et al., JAMA (2019); OECD, Tackling Wasteful Spending on Health (2017); Gawande, The New Yorker (2018). Opinioni ed errori sono soltanto miei.