בתי החולים שמעולם לא עברו לדיגיטל עשויים להגיע לשם ראשונים

הדברים קשורים לביקור שלי בבגדאד באוקטובר 2025, בהזמנתם של משלחת ה-ICRC בעיראק ושל משרד הבריאות העיראקי, כדי להעריך את שירותי הבריאות במדינה.

מה שאני זוכר יותר מכל הוא הפחד. המחלקות לרפואה דחופה בעיראק ממושמעות מכדי להיכנס לפאניקה; זה היה משהו שקט יותר, וקשה יותר לצפייה. הרופאים הבכירים נשאו עומסי מטופלים שהיו שוברים את רוב עמיתיהם במערב. הם ידעו איך נראה טיפול טוב, והם ידעו שהם לא תמיד יכולים לתת אותו. את אותה ידיעה אפשר היה לראות גם אצל המטופלים, שהגיעו לחדר המיון כמו שמגיעים למוצא אחרון, מקווים לטיפול וחצי משוכנעים שיישארו בלעדיו. בית החולים לא הרגיש כמו מקום שנועד להבריא אנשים. הוא הרגיש כמו סביבה שבה אפשר לחלות, וחדר המיון היה התקווה האחרונה לנס קטן.

לקח לי כמה ימים להבין שאף אחד בחדר לא נכשל. הקלינאים היו מצוינים. המטופלים עשו את הדבר הרציונלי היחיד שעמד לרשותם. צפיתי במערכת שאיש לא ייעל, שמדממת כסף בלי סיבה, מאוישת ברופאים שהצמיחה שלהם הוגבלה בגלל הכלים שלהם ולא בגלל הכישרון שלהם, ומטפלת במטופלים שנמנע מהם טיפול שכבר היה קיים. רק לא בשבילם, בחדר הזה, ביום הזה.

ביליתי כמה ימים בבגדאד באוקטובר 2025, בהזמנת משלחת ה-ICRC בעיראק ומשרד הבריאות של עיראק, והערכתי ארבעה מבתי החולים הגדולים בעיר. השאלה של המשרד הייתה מעשית: איך עושים דיגיטציה למערך רפואה דחופה לאומי, בעלות סבירה, בלי לשבור אותו? כתבתי דוח. דוחות נקראים בידי קומץ אנשים ומתויקים. זה נראה לי גורל לא נכון לדוח הזה, פחות משום שהתשובות שלי נכונות ויותר משום שהבעיה שייכת להרבה יותר אנשים מאלה שברשימת התפוצה. אז אני מעלה אותו לכאן, בפומבי, במקום שאפשר להתווכח איתו.

כרטיס הנייר

הסיפור הקל על מערכת בריאות שמבוססת על נייר הוא שהיא מפגרת מאחור. הסיפור הזה שגוי, והאופן שבו הוא שגוי חשוב.

מחלקה לרפואה דחופה כמו זו של Al-Yarmouk Teaching Hospital רואה 500 עד 800 מטופלים ביום. בכל משמרת, שניים עד ארבעה רופאים בכירים מפקחים על כארבעים קלינאים. הכלי שמחזיק את כל זה יחד הוא כרטיס אחד, משני צדדיו: תיבות סימון לתסמינים לפי מערכות גוף, טבלת סימנים חיוניים, תרשימים אנטומיים לסימון פצעים וכוויות, מקום להערות ולהוראות. רופא ממלא אותו בתוך כשלושים שניות בלי להסיר את העיניים מהמטופל.

כרטיס מטופל של מחלקה לרפואה דחופה בעיראק (צד קדמי)

חשבו על המדינה שהלכה הכי רחוק עם הדיגיטציה. מחקר זמנים ותנועות משנת 2016 שפורסם ב-Annals of Internal Medicine מצא שרופאים אמריקאים מקדישים כמעט שעתיים לרשומות אלקטרוניות ולעבודה משרדית על כל שעה של טיפול פנים אל פנים במטופלים, וממשיכים בזה גם בבית אחרי המשמרת. אטול גוואנדה בנה מאמר שלם ב-New Yorker, ״למה רופאים שונאים את המחשבים שלהם״, סביב מה שזה עשה למקצוע. עומס התיעוד הוא היום אחד הגורמים המתועדים ביותר לשחיקה של רופאים בארצות הברית. הרופאים בבגדאד נושאים הרבה עומסים. הקלדה היא לא אחד מהם. כממשק בין קלינאי למטופל, כרטיס הנייר העיראקי עדיף על רוב התוכנות שעבדתי איתן בבתי חולים עשירים. ואז הביקור נגמר, והכרטיס הולך לחדר אחסון.

לכמה מסתכמים ההפסדים

עמדתי בחדרים האלה. אלפי רשומות בקופסאות ועל מדפים, מתויקות לפי שם בתיאוריה, בלתי ניתנות לאחזור בפועל. אנשי הצוות דיברו איתי בגלוי: למצוא תיק מסוים זה לא דבר אפשרי. כשמנסים בכל זאת, זה לוקח ארבעים וחמש דקות או יותר, ובדרך כלל נכשל. כך שכל מטופל שחוזר הוא מטופל חדש. רופאים ב-Al-Yarmouk וב-Baghdad Medical City סיפרו לי שהם מטפלים באופן שגרתי באנשים בלי לדעת דבר על אבחנות קודמות, תרופות נוכחיות, אלרגיות מתועדות או תוצאות קודמות. אם המטופל לא יכול למסור את ההיסטוריה, כי הוא מבולבל או מחוסר הכרה, ההיסטוריה לא קיימת. את החשבון על זה אפשר לספור, ובהערכה שלי ניסיתי לספור אותו.

בדיקת דם בסיסית עולה כ-15 דולר. לפי הערכתי, רבע עד שליש מבדיקות המעבדה במחלקות האלה הן כפולות, חזרה על עבודה שכבר נעשתה, והן מוזמנות כי התוצאה הראשונה יושבת בקופסה שאף אחד לא יכול לפתוח. המעבדה עובדת לפי שמות בלבד, בלי מספרי הפניה ובלי מעקב. התוצאות נמסרות למטופלים או לקרובי המשפחה שלהם, שנושאים אותן בחזרה דרך בית החולים, ומנהלי מעבדות סיפרו לי ש-10 עד 15 אחוז מהן לא מגיעות לעולם לרופא שהזמין אותן. המעבדה צריכה שעתיים עד ארבע שעות כדי להריץ בדיקה. הרופא מחכה לא פעם ארבע עד שש שעות כדי לראות אותה. ההפרש הוא לא רפואה; הוא אובדן מידע, שמשלמים עליו באשפוזים שמתארכים ובהחלטות שמתעכבות.

בתי המרקחת מזמינים לפי הניחושים של השנה שעברה, כי אף אחד לא עוקב אחרי הצריכה, ולכן האינסולין נגמר בבית חולים אחד בזמן ש-15 עד 20 אחוז מהתרופות פגות תוקף בלי שימוש בבית חולים אחר. נתוני הניטור האפידמיולוגי נאספים ידנית בסוף החודש ומגיעים למשרד שבועיים או שלושה אחר כך. חולה סוכרת שמבקר בשלושה בתי חולים נספר כשלושה מקרים. התפרצות של כולרה מופיעה כעלייה מעורפלת ב״שלשולים״, שבועות אחרי שעוד היה אפשר לבלום אותה.

על פני 281 בתי החולים הציבוריים בעיראק, ההערכה שלי הגיעה ל-900 מיליון עד 1.3 מיליארד דולר בשנה שאובדים בגלל כשלי תיאום. כלומר 11 עד 15 אחוז מההוצאה על בריאות במדינה, שנבלעים בלי לקנות שום בריאות.

הערכות שנתיות של בזבוז במערכת הבריאות, על בסיס נתוני הבנק העולמי ומחקרי OECD

יהיה נוח, כשקוראים את זה בבוסטון או בלונדון, לתייק את זה כסיפור על עיראק. המספרים אומרים אחרת. חוקרים שכתבו ב-JAMA ב-2019 העריכו את הבזבוז השנתי במערכת הבריאות האמריקאית ב-760 עד 935 מיליארד דולר, רבע מכלל ההוצאה על בריאות בארצות הברית, והם מונים כשל בתיאום הטיפול כאחד הגורמים לו. ה-OECD מעריך שכחמישית מההוצאה על בריאות במדינות העשירות לא קונה שום דבר בעל ערך. זו אותה מחלה, בעלות גבוהה בשלושה סדרי גודל, עם מחשב על כל שולחן. המערכת בעיראק שוכחת על נייר. רוב המערכות בעולם שוכחות ביוקר, על מסכים.

למה התיקון ממשיך להיכשל

המרשם האוטומטי הוא לקנות מערכת רשומות רפואיות ממוחשבות, להתקין עמדות ולהכשיר את כולם. זה נוסה, וזה נכשל באותה צורה כמעט בכל מקום.

עיראק ניסתה שלוש פריסות רגילות של רשומות רפואיות ממוחשבות בין 2015 ל-2022. שלושתן ננטשו בתוך שישה עד שמונה עשר חודשים. החשבון אף פעם לא הסתדר. אי אפשר לבקש מרופא שאחראי על יותר ממאה מטופלים במשמרת להקדיש חמש עד עשר דקות לכל מטופל מול מקלדת; התפוקה צנחה ב-30 עד 50 אחוז בכל פעם שזה נוסה. התוכנית הלאומית לטכנולוגיות מידע של בריטניה, פרויקט הטכנולוגיה האזרחי השאפתני ביותר שנוסה אי פעם, פורקה ב-2011 אחרי כ-10 מיליארד ליש״ט. ארצות הברית דחפה את האימוץ בעזרת כ-35 מיליארד דולר בתמריצים של חוק HITECH, וניצחה, במובן מסוים. הפרס שלה היה נתון שעתיים ההקלדה שהוזכר למעלה, ומשבר שחיקה שהיא עדיין משלמת עליו.

לכל הכשלים האלה יש אותה נתיחה שלאחר המוות: דיגיטציה נכשלת כשהיא מתייחסת לשגרת העבודה של הקלינאי כאל הדבר שצריך להחליף, במקום כאל הדבר שצריך להגן עליו.

זה משנה את עצם השאלה של עיראק. המשרד לא עומד בפני בחירה בין נייר לדיגיטל. הנייר מנצח ליד מיטת החולה ומפסיד ברמת המערכת; הדיגיטל הרגיל הופך את העסקה. השאלה האמיתית היא אם ב-2026 אפשר לקבל את שניהם.

פריסת בתי החולים לפי אזורים ויכולת הניטור: המערכת הנוכחית מראה פריסה לא שוויונית, בלי שום נראות בזמן אמת (משמאל). מערכת לאומית לשיתוף מידע רפואי תאפשר למשרד הבריאות לנטר בזמן אמת עומסי מטופלים, ניצול משאבים ופערים בשירות בכל 18 המחוזות, ותתמוך בהקצאת משאבים מבוססת ראיות (מימין).

מה הוכיח הכסף הנייד

אני חושב שאפשר, והסיבות שלי באות מעולם הבנקאות ולא מעולם מערכות המידע בבריאות. לפני עשרים שנה קניה הייתה, בכל מדד מקובל, עשרות שנים מאחורי המערב מבחינה פיננסית. ב-2006 רק לרבע מהמבוגרים בקניה הייתה גישה לשירותים פיננסיים רשמיים. ואז הגיע M-Pesa: כסף שעובר בהודעת טקסט בטלפונים פשוטים, דרך סוכנים בחנויות השכונה, בלי סניפים, בלי כרטיסים ובלי כל המבנה המוסדי המערבי. עד 2021 ההכללה הפיננסית בקניה הגיעה ל-84 אחוז, ורוב התמ״ג של המדינה עובר היום דרך כסף נייד. הודו עשתה את אותו מהלך עם יותר ממיליארד בני אדם. UPI, שהושקה ב-2016, מעבדת היום יותר מעשרים מיליארד עסקאות בחודש, כמעט מחצית מכל התשלומים בזמן אמת על פני כדור הארץ, בזמן שבחלק גדול מהמערב עדיין מחכים ימים עד שהעברה בנקאית תעבור. אף אחת משתי המדינות לא הדביקה את המודל המערבי. שתיהן דילגו עליו ונחתו במקום שהמערב עוד לא הגיע אליו.

להיות מאחור התברר כסוג של חופש. בקניה לא היה ממסד של בנקאות סניפים שעמד מוכן להגן על עצמו. בעיראק אין תעשייה ותיקה של רשומות רפואיות ממוחשבות, אין תרבות תיעוד שמונעת מחיובים, אין חמישים שנה של רגולציה שהצטברה סביב רשומות רפואיות. והטכנולוגיה שמאפשרת דרך אחרת הגיעה רק עכשיו. מערכות הרשומות הרפואיות הגדולות של שני העשורים האחרונים נבנו על הנחה אחת: הדרך היחידה להכניס מידע למחשב היא לגרום לאדם להקליד אותו. בעידן הבינה המלאכותית ההנחה הזו מיושנת, וכך גם המערכות שנבנו עליה. מודלים מודרניים יודעים לקרוא טופס מצולם, כולל כתב יד חפוז וכתב ערבי, וכלי בינה מלאכותית שמאזינים ברקע כבר כותבים סיכומים קליניים מתוך שיחה, בתוך מערכות בריאות אמריקאיות גדולות. ההקלדה, הדבר שהרג כל ניסיון קודם, כבר לא נחוצה.

אז הגישה שהצעתי למשרד הופכת את החשבון המקובל. המערכת הנוכחית היא ההוצאה; היא מפסידה מדי שנה יותר ממה שטרנספורמציה הייתה עולה. לתכנן את המעבר סביב מינימום התנגדות, לא סביב מקסימום טכנולוגיה. להשאיר את כרטיס הנייר של שלושים השניות בדיוק כמו שהוא. לצלם אותו. לתת לבינה מלאכותית לחלץ את הנתונים ברקע לתוך מאגר לאומי, עם מזהה אחד שמקשר בין הביקורים של אדם בכל מתקן. היום של הרופא לא משתנה. המערכת, בפעם הראשונה, זוכרת.

יש סיבה מבנית לכך שזה יכול לזוז בעיראק מהר יותר כמעט מבכל מקום אחר. המשרד מפעיל ישירות את כל 281 בתי החולים הציבוריים, ארכיטקטורה שקרובה יותר לזו של סקנדינביה מאשר לשוק המפוצל של אמריקה. מודל שעובד לא צריך להימכר מחדש לאלף קונים עצמאיים; הוא יכול להתפשט בכל המערכת בהחלטה אחת. ואותו מודל ניתן להעביר הלאה, לירדן, ללבנון, לתימן, לכל מדינה עם שגרות עבודה קליניות חזקות ותשתית מידע חלשה. כלומר, לרוב המדינות.

מה שאני לא יודע

לסיפור הכסף הנייד יש הטיית שורדים, ונתוני בריאות הם לא נתוני תשלומים. אני צריך לומר בפשטות מה עלול להטביע את כל זה.

עסקה היא דבר פשוט שמאמת את עצמו. רשומה קלינית היא לא זה ולא זה. חילוץ נתונים בבינה מלאכותית מכרטיסים בכתב יד יכלול טעויות, ואלרגיה שגויה במאגר נתונים יכולה להיות גרועה יותר מהיעדר מאגר בכלל. רשומות בריאות מעוררות שאלות של משילות שהכסף הנייד מעולם לא נתקל בהן: מי רואה אותן, מי מאבטח אותן, מה המשמעות של פריצה לבטיחותו של מטופל במדינה שנפגעה מסכסוך. רשת החשמל בעיראק לא אמינה. בתי החולים שלה מתוחים עד הקצה. הבריאות העולמית זרועה פיילוטים שעבדו נפלא בשני בתי חולים ומתו בשקט בעשרים. ונתוני העלות שלי נשענים בחלקם על ראיונות עם אנשי צוות ועל ספרות שפורסמה, ולא על נתונים מבוקרים; סימנתי אותם כהערכות בדוח, ואני מסמן אותם כך גם כאן.

הגישה שתיארתי היא השערה. ייתכן שהיא תצטרך תיקון רציני. ייתכן שהיא שגויה. עשיתי את העבודה, ולכן אני כותב עליה, וזה דבר אחר לגמרי מלטעון שפתרתי את הבעיה.

מה שהייתי מגן עליו בלי הסתייגויות קטן יותר ויציב יותר. האילוץ המכריע על הרפואה הדחופה בעיראק, ובצורות עדינות יותר כמעט בכל מקום, הוא לא מיומנות קלינית, וברובו גם לא כסף. זה היעדר הזיכרון, ולהיעדר הזה יש מחיר שאפשר לספור בבדיקות כפולות ובאינסולין שפג תוקפו. הלקח מכל ניסיון דיגיטציה שנכשל הוא להגן על שגרת העבודה של הקלינאי. ובפעם הראשונה קיימת טכנולוגיה שיכולה לענות על שתי האמיתות האלה בבת אחת. למדינות עם הכי מעט מערכות ישנות יש הכי הרבה מקום להשתמש בה.

אני ממשיך לחשוב על הפחד שראיתי אצל הרופאים הבכירים האלה. זה לא היה פחד לגבי היכולת שלהם. הם ראו, בכל משמרת, את הרופאים שהם יכלו להיות בתוך מערכת שעובדת, כמו שמטופל בחדר הזה יכול היה לראות שהטיפול קיים איפשהו, בשביל מישהו אחר. לסגור את הפער הזה זה לא דבר מסתורי. זה בעיקר עניין של לאפשר למערכת לזכור את מה שהאנשים שלה כבר יודעים. מישהו עומד להדגים את הקפיצה הזו ברפואה דחופה כמו שקניה הדגימה אותה בכסף, ואני לא הייתי מהמר נגד האפשרות שזה יקרה במקום שהעולם כבר סימן כנחשל.

המאמר הזה נשען על הערכת שטח שערכתי בבגדאד באוקטובר 2025 בתמיכת משלחת ה-ICRC בעיראק ומשרד הבריאות העיראקי. נתונים חיצוניים שצוטטו: Sinsky et al., Annals of Internal Medicine (2016); Shrank et al., JAMA (2019); OECD, Tackling Wasteful Spending on Health (2017); Gawande, The New Yorker (2018). הדעות והטעויות הן שלי בלבד.