Les hôpitaux qui ne sont jamais passés au numérique pourraient y arriver les premiers

Ce texte fait suite à ma visite à Bagdad en octobre 2025, à l'invitation de la délégation du CICR en Irak et du ministère irakien de la Santé, pour évaluer les soins de santé dans le pays.

Ce dont je me souviens le plus, c'est la peur. Les services d'urgences irakiens sont trop disciplinés pour céder à la panique ; c'était quelque chose de plus silencieux, et de plus dur à regarder. Les médecins seniors portaient des charges de patients qui briseraient la plupart de leurs collègues occidentaux. Ils savaient à quoi ressemblent de bons soins, et ils savaient qu'ils ne pouvaient pas toujours les prodiguer. On lisait le même savoir chez les patients, venus aux urgences comme on vient à un dernier recours, espérant être soignés tout en s'attendant à moitié à ne pas l'être. L'hôpital ne donnait pas l'impression d'un lieu conçu pour guérir les gens. On aurait dit un endroit où l'on pouvait tomber malade, et les urgences étaient le dernier espoir d'un petit miracle.

Il m'a fallu des jours pour comprendre que personne dans la pièce n'était en échec. Les cliniciens étaient excellents. Les patients faisaient la seule chose rationnelle à leur portée. J'avais sous les yeux un système non optimisé, qui perdait de l'argent à flots sans raison, servi par des médecins dont l'évolution était bridée par leurs outils plutôt que par leur talent, et qui soignaient des patients privés de soins qui existaient déjà. Simplement pas pour eux, dans cette pièce, ce jour-là.

J'ai passé quelques jours à Bagdad en octobre 2025, à l'invitation de la délégation du CICR en Irak et du ministère irakien de la Santé, pour évaluer quatre des principaux hôpitaux de la ville. La question du ministère était pratique : comment numériser un système national d'urgences, à un coût abordable, sans le casser ? J'ai rédigé un rapport. Les rapports sont lus par une poignée de personnes, puis classés. Cela me semble un mauvais sort pour celui-ci, moins parce que mes réponses étaient justes que parce que le problème concerne bien plus de monde que les destinataires de la liste de diffusion. Alors je le publie ici, en public, là où l'on peut le contester.

La fiche papier

L'histoire facile, à propos d'un système de santé qui fonctionne sur papier, c'est qu'il est en retard. Cette histoire est fausse, et la façon dont elle est fausse a son importance.

Un service d'urgences comme celui de l'hôpital universitaire Al-Yarmouk voit 500 à 800 patients par jour. Pendant une garde, deux à quatre médecins seniors encadrent une quarantaine de cliniciens. L'instrument qui fait tenir l'ensemble est une seule fiche, recto verso : des cases à cocher pour les symptômes, classées par appareil, une grille pour les constantes, des schémas anatomiques pour marquer plaies et brûlures, de la place pour les notes et les prescriptions. Un médecin la remplit en une trentaine de secondes sans quitter le patient des yeux.

Fiche patient des urgences irakiennes (recto)

Prenez le pays qui a numérisé le plus à fond. Une étude temps-mouvement publiée en 2016 dans les Annals of Internal Medicine a montré que les médecins américains passaient près de deux heures sur le dossier électronique et les tâches administratives pour chaque heure passée face au patient, puis continuaient chez eux une fois leur journée finie. Atul Gawande a consacré tout un article du New Yorker, « Pourquoi les médecins détestent leurs ordinateurs », à ce que cela a fait à la profession. La charge documentaire est aujourd'hui l'une des causes les mieux documentées de l'épuisement professionnel des médecins américains. Les médecins de Bagdad portent bien des fardeaux. La saisie n'en fait pas partie. Comme interface entre un clinicien et un patient, la fiche papier irakienne bat la plupart des logiciels que j'ai utilisés dans des hôpitaux riches. Puis la consultation se termine, et la fiche part dans une salle d'archives.

L'addition des pertes

J'étais dans ces salles. Des milliers de dossiers dans des cartons et sur des étagères, classés par nom en théorie, introuvables en pratique. Le personnel a été franc avec moi : retrouver un dossier précis n'est pas faisable. Quand on essaie malgré tout, cela prend quarante-cinq minutes ou plus, et le plus souvent sans succès. Chaque patient qui revient est donc un nouveau patient. Des médecins d'Al-Yarmouk et de Baghdad Medical City m'ont dit soigner couramment des gens sans rien savoir de leurs diagnostics antérieurs, de leurs traitements en cours, de leurs allergies connues ni de leurs résultats précédents. Si le patient ne peut pas fournir ses antécédents, parce qu'il est confus ou inconscient, ces antécédents n'existent pas. La facture se chiffre, et dans mon évaluation j'ai essayé de la chiffrer.

Un bilan sanguin de base coûte environ 15 dollars. J'ai estimé qu'un quart à un tiers des examens de laboratoire de ces services sont des doublons, des répétitions d'un travail déjà fait, prescrits parce que le premier résultat dort dans un carton que personne ne peut ouvrir. Le laboratoire fonctionne uniquement avec des noms, sans numéro de demande ni suivi. Les résultats sont remis aux patients ou à leurs proches, qui doivent les rapporter à travers l'hôpital, et les directeurs de laboratoire m'ont dit que 10 à 15 % n'arrivent jamais jusqu'au médecin prescripteur. Le laboratoire a besoin de deux à quatre heures pour réaliser un examen. Le médecin attend souvent quatre à six heures pour en voir le résultat. La différence ne tient pas à la médecine : c'est une perte d'information, payée en séjours prolongés et en décisions retardées.

Les pharmacies commandent sur la base des estimations de l'an dernier, parce que personne ne suit la consommation : l'insuline manque dans un hôpital pendant que 15 à 20 % des médicaments arrivent à péremption sans avoir servi dans un autre. La surveillance des maladies est compilée à la main en fin de mois et parvient au ministère deux ou trois semaines plus tard. Un diabétique qui passe par trois hôpitaux compte pour trois cas. Une épidémie de choléra apparaît sous la forme d'une vague hausse des « diarrhées », des semaines après le moment où il était encore possible de la contenir.

Sur les 281 hôpitaux publics d'Irak, mon estimation aboutit à une perte de 900 millions à 1,3 milliard de dollars par an due aux défauts de coordination. Soit 11 à 15 % des dépenses de santé du pays, consommés sans acheter la moindre santé.

Estimations annuelles du gaspillage dans les soins de santé, d'après les données de la Banque mondiale et les travaux de l'OCDE

Il serait confortable, en lisant ceci à Boston ou à Londres, de classer l'affaire comme une histoire irakienne. Les chiffres disent le contraire. Des chercheurs ont estimé en 2019 dans le JAMA le gaspillage annuel du système de santé américain entre 760 et 935 milliards de dollars, un quart de toutes les dépenses de santé des États-Unis, et ils citent parmi ses causes les défaillances de la coordination des soins. L'OCDE estime qu'environ un cinquième des dépenses de santé des pays riches n'achète rien qui ait de la valeur. C'est la même maladie, à un coût supérieur de trois ordres de grandeur, avec un ordinateur sur chaque bureau. Le système irakien oublie sur papier. La plupart des systèmes du monde oublient à grands frais, sur écran.

Pourquoi le remède échoue à chaque fois

L'ordonnance réflexe consiste à acheter un dossier patient informatisé, installer des terminaux et former tout le monde. Cela a été essayé, et cela échoue de la même manière presque partout.

L'Irak a tenté trois déploiements classiques de dossier patient informatisé entre 2015 et 2022. Tous trois ont été abandonnés au bout de six à dix-huit mois. Le calcul ne tenait jamais. On ne peut pas demander à un médecin responsable de plus de cent patients par garde de passer cinq à dix minutes par patient devant un clavier ; la productivité chutait de 30 à 50 % à chaque tentative. Le National Programme for IT britannique, le projet technologique civil le plus ambitieux jamais tenté, a été démantelé en 2011 après avoir coûté environ 10 milliards de livres. Les États-Unis ont imposé l'adoption à coups de quelque 35 milliards de dollars d'incitations prévues par le HITECH Act, et ont gagné, en un sens. Leur récompense : la statistique des deux heures de saisie citée plus haut, et une crise d'épuisement professionnel qu'ils paient encore.

Tous ces échecs livrent la même autopsie : la numérisation échoue quand elle traite le flux de travail du clinicien comme ce qu'il faut remplacer, au lieu de ce qu'il faut protéger.

Cela change la nature même de la question irakienne. Le ministère n'a pas à choisir entre papier et numérique. Le papier gagne au chevet du patient et perd à l'échelle du système ; le numérique classique inverse l'arbitrage. La vraie question est de savoir si, en 2026, on peut avoir les deux.

Répartition régionale des hôpitaux et capacité de suivi : le système actuel présente une répartition inéquitable, sans aucune visibilité en temps réel (à gauche). Une plateforme nationale d'échange de données de santé permettrait au ministère de la Santé de suivre en temps réel la charge de patients, l'utilisation des ressources et les manques de services dans les 18 gouvernorats, au service d'une allocation des ressources fondée sur des données probantes (à droite).

Ce qu'a prouvé le paiement mobile

Je pense que c'est possible, et mes raisons viennent de la banque plutôt que de l'informatique de santé. Il y a vingt ans, le Kenya avait, selon tous les critères classiques, des décennies de retard financier sur l'Occident. En 2006, un quart des adultes kényans avaient accès à des services financiers formels. Puis est arrivé M-Pesa : de l'argent envoyé par SMS sur des téléphones basiques, via des agents installés chez les petits commerçants, en sautant les agences, les cartes et tout l'empilement institutionnel occidental. En 2021, l'inclusion financière au Kenya atteignait 84 %, et l'essentiel du PIB du pays transite désormais par le paiement mobile. L'Inde a joué la même partition avec plus d'un milliard de personnes. UPI, lancé en 2016, traite aujourd'hui plus de vingt milliards de transactions par mois, près de la moitié de tous les paiements en temps réel de la planète, alors qu'une bonne partie de l'Occident attend encore des jours qu'un virement bancaire aboutisse. Aucun des deux pays n'a rattrapé le modèle occidental. Tous deux l'ont sauté, et ont atterri là où l'Occident n'est pas encore arrivé.

Être en retard s'est révélé une forme de liberté. Le Kenya n'avait pas de réseau d'agences bancaires établi, prêt à se défendre. L'Irak n'a pas d'industrie du dossier patient informatisé déjà en place, pas de culture documentaire dictée par la facturation, pas de cinquante ans de réglementation accumulée autour des dossiers de santé. Et la technologie qui rend possible une autre voie vient tout juste d'arriver. Les grands logiciels de dossier patient des deux dernières décennies reposaient sur un postulat : la seule façon de faire entrer une information dans un ordinateur, c'est de la faire taper par un humain. À l'ère de l'IA, ce postulat est obsolète, et les systèmes bâtis dessus aussi. Les modèles actuels savent lire un formulaire photographié, y compris une écriture pressée et l'alphabet arabe, et des outils d'IA ambiante rédigent déjà des notes cliniques à partir de conversations dans de grands systèmes de santé américains. La saisie, ce qui a tué toutes les tentatives précédentes, n'est plus nécessaire.

L'approche que j'ai proposée au ministère renverse donc la comptabilité habituelle. C'est le système actuel qui coûte ; il perd chaque année plus qu'une transformation ne coûterait. Concevoir la transition pour minimiser la résistance plutôt que pour maximiser la technologie. Garder la fiche papier de trente secondes exactement telle qu'elle est. La photographier. En extraire les données en arrière-plan vers un registre national, avec un identifiant unique reliant les passages d'une personne dans tous les établissements. La journée du médecin ne change pas. Le système, pour la première fois, se souvient.

Il y a une raison structurelle pour que cela avance plus vite en Irak que presque partout ailleurs. Le ministère gère directement les 281 hôpitaux publics, une architecture plus proche de celle de la Scandinavie que du marché fragmenté américain. Un modèle qui fonctionne n'a pas besoin d'être revendu à mille acheteurs indépendants ; il peut se diffuser dans tout le système par simple décision. Et le même modèle voyage, en Jordanie, au Liban, au Yémen, dans tout pays doté de solides pratiques cliniques et d'une infrastructure d'information faible. C'est-à-dire la plupart des pays.

Ce que je ne sais pas

L'histoire du paiement mobile comporte un biais du survivant, et les données de santé ne sont pas des données de paiement. Je dois dire clairement ce qui pourrait faire couler tout cela.

Une transaction est simple et se vérifie d'elle-même. Un dossier clinique n'est ni l'un ni l'autre. L'extraction par IA à partir de fiches manuscrites fera des erreurs, et une allergie erronée dans une base de données peut être pire que pas de base du tout. Les dossiers de santé soulèvent des questions de gouvernance que le paiement mobile n'a jamais connues : qui les consulte, qui les sécurise, ce que signifie une fuite pour la sécurité d'un patient dans un État touché par un conflit. Le réseau électrique irakien n'est pas fiable. Ses hôpitaux sont à la limite. La santé mondiale est jonchée de projets pilotes qui ont fonctionné à merveille dans deux hôpitaux et se sont éteints sans bruit à vingt. Et mes chiffres de coût reposent en partie sur des entretiens avec le personnel et sur la littérature publiée plutôt que sur des données auditées ; je les ai présentés comme des estimations dans le rapport, et je les présente de la même façon ici.

L'approche que j'ai décrite est une hypothèse. Elle devra peut-être être sérieusement revue. Elle est peut-être fausse. J'ai fait le travail, c'est pourquoi j'en parle, et ce n'est pas la même chose que de prétendre avoir résolu le problème.

Ce que je défendrais sans réserve est plus modeste et plus solide. Le vrai verrou des soins d'urgence en Irak, et sous des formes plus subtiles presque partout, n'est pas la compétence clinique, et le plus souvent pas l'argent. C'est l'absence de mémoire, et cette absence a un prix qu'on peut compter en examens en double et en insuline périmée. La leçon de toutes les numérisations ratées, c'est qu'il faut protéger le flux de travail du clinicien. Et pour la première fois, la technologie existe pour satisfaire ces deux vérités à la fois. Les pays qui traînent le moins de systèmes hérités ont le plus de marge pour s'en servir.

Je repense souvent à la peur que j'ai vue chez ces médecins seniors. Ce n'était pas une peur liée à leurs propres capacités. Ils voyaient, à chaque garde, les médecins qu'ils pourraient être dans un système qui fonctionne, de la même façon qu'un patient dans cette pièce voyait que les soins existaient quelque part, pour quelqu'un d'autre. Combler cet écart n'a rien de mystérieux. Il s'agit surtout de laisser un système se souvenir de ce que ses propres équipes savent déjà. Quelqu'un va réussir ce saut en médecine d'urgence comme le Kenya l'a réussi pour l'argent, et je ne parierais pas contre l'idée que cela se produise dans un pays que le monde a rangé parmi les retardataires.

Cet essai s'appuie sur une évaluation de terrain que j'ai menée à Bagdad en octobre 2025 avec le soutien de la délégation du CICR en Irak et du ministère irakien de la Santé. Sources externes citées : Sinsky et al., Annals of Internal Medicine (2016) ; Shrank et al., JAMA (2019) ; OCDE, Tackling Wasteful Spending on Health (2017) ; Gawande, The New Yorker (2018). Les opinions exprimées et les erreurs sont les miennes.