Die Krankenhäuser, die nie digital wurden, könnten als Erste ans Ziel kommen
Zohaib AkhtarAus dem Englischen übersetzt. Original lesen
Dieser Text geht auf meinen Besuch in Bagdad im Oktober 2025 zurück, auf Einladung der Irak-Delegation des IKRK und des irakischen Gesundheitsministeriums, um die Gesundheitsversorgung im Land zu bewerten.
Am stärksten ist mir die Angst in Erinnerung geblieben. Irakische Notaufnahmen sind zu diszipliniert für Panik; das hier war etwas Leiseres, und es war schwerer mit anzusehen. Die Oberärzte trugen eine Patientenlast, unter der die meisten ihrer westlichen Kollegen zusammenbrechen würden. Sie wussten, wie gute Versorgung aussieht, und sie wussten, dass sie sie nicht immer leisten konnten. Dasselbe Wissen sah man den Patienten an, die in die Notaufnahme gekommen waren, wie man zu einer letzten Zuflucht kommt: in der Hoffnung auf Versorgung und halb in der Erwartung, ohne sie auskommen zu müssen. Das Krankenhaus fühlte sich nicht an wie ein Ort, der dafür gemacht ist, Menschen gesund zu machen. Es fühlte sich an wie eine Umgebung, in der man krank werden kann, und die Notaufnahme war die letzte Hoffnung auf ein kleines Wunder.
Ich brauchte Tage, um zu verstehen, dass in diesem Raum niemand versagte. Die Ärzte waren hervorragend. Die Patienten taten das einzig Vernünftige, was ihnen blieb. Ich sah ein nicht optimiertes System, das ohne Grund Geld verlor, besetzt mit Ärzten, deren Entwicklung von ihren Werkzeugen begrenzt wurde und nicht von ihrem Talent, und die Patienten behandelten, denen eine Versorgung vorenthalten blieb, die es längst gab. Nur nicht für sie, in diesem Raum, an diesem Tag.
Ich habe im Oktober 2025 auf Einladung der Irak-Delegation des IKRK und des irakischen Gesundheitsministeriums einige Tage in Bagdad verbracht und vier der großen Krankenhäuser der Stadt begutachtet. Die Frage des Ministeriums war praktisch: Wie digitalisiert man ein nationales Notfallsystem bezahlbar, ohne es kaputtzumachen? Ich habe einen Bericht geschrieben. Berichte werden von einer Handvoll Leuten gelesen und abgelegt. Das scheint mir für diesen das falsche Schicksal, weniger weil meine Antworten richtig wären, als weil das Problem weit mehr Menschen gehört als denen auf dem Verteiler. Also stelle ich ihn hier ein, öffentlich, wo man darüber streiten kann.
Die Papierkarte
Die bequeme Geschichte über ein papierbasiertes Gesundheitssystem lautet, dass es rückständig ist. Diese Geschichte ist falsch, und die Art, wie sie falsch ist, ist wichtig.
Eine Notaufnahme wie die des Al-Yarmouk-Lehrkrankenhauses sieht 500 bis 800 Patienten am Tag. In einer Schicht beaufsichtigen zwei bis vier leitende Ärzte rund vierzig Ärzte und Pflegekräfte. Was das alles zusammenhält, ist eine einzige Karte, Vorder- und Rückseite: Kästchen für Symptome, nach Organsystemen geordnet, ein Raster für Vitalzeichen, anatomische Skizzen zum Einzeichnen von Wunden und Verbrennungen, Platz für Notizen und Anordnungen. Ein Arzt füllt sie in etwa dreißig Sekunden aus, ohne den Blick vom Patienten zu nehmen.
Patientenkarte einer irakischen Notaufnahme (Vorderseite)
Nehmen wir das Land, das am konsequentesten digitalisiert hat. Eine Zeitstudie in den Annals of Internal Medicine ergab 2016, dass amerikanische Ärzte für jede Stunde direkter Patientenversorgung fast zwei Stunden mit elektronischen Akten und Schreibtischarbeit verbringen und nach der Schicht zu Hause noch mehr davon erledigen. Atul Gawande hat einen ganzen Essay im New Yorker, „Warum Ärzte ihre Computer hassen“, um die Frage gebaut, was das mit dem Beruf gemacht hat. Die Dokumentationslast gehört heute zu den am besten dokumentierten Ursachen für Burnout unter amerikanischen Ärzten. Die Ärzte in Bagdad tragen viele Lasten. Tippen gehört nicht dazu. Als Schnittstelle zwischen Arzt und Patient schlägt die irakische Papierkarte die meiste Software, die ich in reichen Krankenhäusern benutzt habe. Dann ist der Besuch vorbei, und die Karte wandert in einen Lagerraum.
Was sich an Verlusten summiert
Ich stand in diesen Räumen. Tausende Akten in Kartons und auf Regalen, theoretisch nach Namen abgelegt, praktisch nicht wiederzufinden. Die Mitarbeiter waren offen zu mir: Eine bestimmte Akte zu finden, ist nicht machbar. Wenn man es trotzdem versucht, dauert es fünfundvierzig Minuten oder länger, und meistens scheitert es. Also ist jeder wiederkehrende Patient ein neuer Patient. Ärzte im Al-Yarmouk und in der Baghdad Medical City sagten mir, dass sie routinemäßig Menschen behandeln, ohne frühere Diagnosen, aktuelle Medikamente, dokumentierte Allergien oder frühere Befunde zu kennen. Kann der Patient die Vorgeschichte nicht liefern, weil er verwirrt oder bewusstlos ist, dann existiert sie nicht. Die Rechnung dafür lässt sich beziffern, und in meiner Bewertung habe ich versucht, sie zu beziffern.
Ein einfaches Blutbild kostet etwa 15 Dollar. Ich habe geschätzt, dass ein Viertel bis ein Drittel der Labortests in diesen Abteilungen Doppeluntersuchungen sind, Wiederholungen bereits geleisteter Arbeit, angeordnet, weil das erste Ergebnis in einem Karton liegt, den niemand öffnen kann. Das Labor arbeitet nur mit Namen, ohne Auftragsnummern und ohne Nachverfolgung. Die Ergebnisse werden Patienten oder Angehörigen in die Hand gedrückt, die sie durchs Krankenhaus zurücktragen, und Laborleiter sagten mir, dass 10 bis 15 Prozent den anfordernden Arzt nie erreichen. Das Labor braucht zwei bis vier Stunden für einen Test. Der Arzt wartet oft vier bis sechs, bis er das Ergebnis sieht. Der Unterschied liegt nicht in der Medizin; es ist Informationsverlust, bezahlt mit längeren Liegezeiten und verzögerten Entscheidungen.
Apotheken bestellen nach den Schätzungen des Vorjahres, weil niemand den Verbrauch erfasst, und so geht in einem Krankenhaus das Insulin aus, während in einem anderen 15 bis 20 Prozent der Medikamente ungenutzt verfallen. Die Krankheitsüberwachung wird am Monatsende von Hand zusammengestellt und erreicht das Ministerium zwei oder drei Wochen später. Ein Diabetiker, der drei Krankenhäuser aufsucht, zählt als drei Fälle. Ein Cholera-Ausbruch taucht als vager Anstieg von „Durchfall“ auf, Wochen nachdem eine Eindämmung noch möglich gewesen wäre.
Über alle 281 öffentlichen Krankenhäuser des Irak hinweg kam ich auf geschätzte 900 Millionen bis 1,3 Milliarden Dollar im Jahr, die durch mangelnde Koordination verloren gehen. Das sind 11 bis 15 Prozent der Gesundheitsausgaben des Landes, verbraucht, ohne dass dafür irgendetwas an Gesundheit gekauft wird.
Geschätzte jährliche Verschwendung im Gesundheitswesen auf Grundlage von Daten der Weltbank und Forschung der OECD
Wer das in Boston oder London liest, könnte es bequem als Geschichte über den Irak abheften. Die Zahlen sagen etwas anderes. Forscher bezifferten 2019 im JAMA die jährliche Verschwendung im amerikanischen Gesundheitswesen auf 760 bis 935 Milliarden Dollar, ein Viertel aller Gesundheitsausgaben der USA, und sie nennen mangelnde Koordination der Versorgung als eine der Ursachen. Die OECD schätzt, dass etwa ein Fünftel der Gesundheitsausgaben in wohlhabenden Ländern nichts von Wert kauft. Es ist dieselbe Krankheit zu drei Größenordnungen höheren Kosten, mit Computern auf jedem Schreibtisch. Das irakische System vergisst auf Papier. Die meisten Systeme der Welt vergessen teuer, auf Bildschirmen.
Warum die Lösung immer wieder scheitert
Das reflexhafte Rezept lautet: ein elektronisches Patientenaktensystem kaufen, Terminals aufstellen, alle schulen. Das wurde versucht, und es scheitert fast überall auf dieselbe Weise.
Der Irak hat zwischen 2015 und 2022 dreimal versucht, herkömmliche elektronische Patientenakten einzuführen. Alle drei Versuche wurden innerhalb von sechs bis achtzehn Monaten aufgegeben. Die Rechnung ging nie auf. Man kann einen Arzt, der in einer Schicht für mehr als hundert Patienten verantwortlich ist, nicht bitten, pro Patient fünf bis zehn Minuten an einer Tastatur zu verbringen; die Produktivität fiel jedes Mal um 30 bis 50 Prozent, wenn man es versuchte. Das britische National Programme for IT, das ehrgeizigste zivile Technologieprojekt, das je versucht wurde, wurde 2011 nach rund 10 Milliarden Pfund aufgelöst. Die Vereinigten Staaten setzten die Einführung mit rund 35 Milliarden Dollar an Anreizen aus dem HITECH Act durch und gewannen, in gewissem Sinne. Ihr Preis waren die oben erwähnten zwei Stunden Tippen und eine Burnout-Krise, die sie bis heute bezahlen.
Alle diese Fehlschläge haben denselben Obduktionsbefund: Digitalisierung scheitert, wenn sie den Arbeitsablauf der Ärzte als das behandelt, was ersetzt werden soll, statt als das, was geschützt werden muss.
Das verändert, worin die Frage des Irak überhaupt besteht. Das Ministerium steht nicht vor der Wahl zwischen Papier und digital. Papier gewinnt am Krankenbett und verliert auf der Ebene des Systems; herkömmliche Digitalisierung kehrt diesen Tausch um. Die eigentliche Frage ist, ob man 2026 beides haben kann.
Regionale Verteilung der Krankenhäuser und Möglichkeiten der Überwachung: Das derzeitige System zeigt eine ungleiche Verteilung ohne Überblick in Echtzeit (links). Ein nationaler Gesundheitsdatenaustausch würde es dem Gesundheitsministerium ermöglichen, Patientenaufkommen, Ressourcennutzung und Versorgungslücken in allen 18 Gouvernements in Echtzeit zu überwachen und eine evidenzbasierte Verteilung der Ressourcen zu unterstützen (rechts).
Was mobiles Geld bewiesen hat
Ich glaube, man kann es, und meine Gründe kommen aus dem Bankwesen, nicht aus der Gesundheits-IT. Vor zwanzig Jahren lag Kenia finanziell nach jedem herkömmlichen Maßstab Jahrzehnte hinter dem Westen. 2006 hatte ein Viertel der kenianischen Erwachsenen Zugang zu formellen Finanzdienstleistungen. Dann kam M-Pesa: Geld, verschickt per SMS auf einfachen Handys, über Agenten im Laden an der Ecke, vorbei an Filialen, Karten und dem ganzen westlichen institutionellen Unterbau. 2021 hatte die finanzielle Inklusion in Kenia 84 Prozent erreicht, und der größte Teil des BIP des Landes läuft heute über mobiles Geld. Indien hat dasselbe mit über einer Milliarde Menschen durchgespielt. UPI, 2016 gestartet, wickelt heute mehr als zwanzig Milliarden Transaktionen im Monat ab, fast die Hälfte aller Echtzeitzahlungen der Erde, während ein Großteil des Westens immer noch tagelang darauf wartet, dass eine Banküberweisung ankommt. Keines der beiden Länder hat das westliche Modell eingeholt. Beide haben es übersprungen und sind an einem Ort gelandet, den der Westen noch nicht erreicht hat.
Rückständig zu sein, erwies sich als eine Form von Freiheit. Kenia hatte kein etabliertes Filialbankwesen, das sich hätte verteidigen können. Der Irak hat keine etablierte Branche für Patientenaktensysteme, keine abrechnungsgetriebene Dokumentationskultur, keine über fünfzig Jahre angewachsene Regulierung rund um Gesundheitsakten. Und die Technologie, die einen anderen Weg möglich macht, ist gerade erst angekommen. Die großen Patientenaktensysteme der vergangenen zwei Jahrzehnte beruhten auf einer Annahme: Der einzige Weg, Informationen in einen Computer zu bekommen, besteht darin, sie von einem Menschen eintippen zu lassen. Im Zeitalter der KI ist diese Annahme überholt, und mit ihr die Systeme, die darauf gebaut sind. Moderne Modelle können ein fotografiertes Formular lesen, hastige Handschrift und arabische Schrift eingeschlossen, und Ambient-KI-Werkzeuge schreiben in großen amerikanischen Gesundheitssystemen bereits klinische Notizen aus Gesprächen. Das Tippen, an dem jeder bisherige Versuch gescheitert ist, ist nicht mehr nötig.
Deshalb dreht der Ansatz, den ich dem Ministerium vorgeschlagen habe, die übliche Rechnung um. Das derzeitige System ist der Kostenfaktor; es verliert jedes Jahr mehr, als eine Umstellung kosten würde. Den Übergang auf möglichst wenig Widerstand auslegen statt auf möglichst viel Technik. Die Dreißig-Sekunden-Papierkarte genau so lassen, wie sie ist. Sie fotografieren. Die Daten im Hintergrund von der KI auslesen und in ein nationales Register übertragen lassen, mit einer einzigen Kennung, die die Besuche eines Menschen über alle Einrichtungen hinweg verknüpft. Der Tag des Arztes ändert sich nicht. Das System erinnert sich zum ersten Mal.
Es gibt einen strukturellen Grund, warum das im Irak schneller gehen könnte als fast überall sonst. Das Ministerium betreibt alle 281 öffentlichen Krankenhäuser direkt, eine Architektur, die eher der skandinavischen ähnelt als dem zersplitterten amerikanischen Markt. Ein Modell, das funktioniert, muss nicht an tausend unabhängige Käufer neu verkauft werden; es kann sich per Beschluss im ganzen System verbreiten. Und dasselbe Modell lässt sich übertragen, nach Jordanien, in den Libanon, in den Jemen, in jedes Land mit starken klinischen Abläufen und schwacher Informationsinfrastruktur. Also in die meisten Länder.
Was ich nicht weiß
Die Geschichte des mobilen Geldes hat einen Survivorship Bias, und Gesundheitsdaten sind keine Zahlungsdaten. Ich sollte klar sagen, woran das scheitern könnte.
Eine Transaktion ist einfach und bestätigt sich selbst. Eine klinische Akte ist weder das eine noch das andere. Die KI wird beim Auslesen handgeschriebener Karten Fehler machen, und eine falsche Allergie in einer Datenbank kann schlimmer sein als gar keine Datenbank. Gesundheitsakten werfen Fragen der Governance auf, die sich beim mobilen Geld nie gestellt haben: wer sie sieht, wer sie sichert, was ein Datenleck für die Sicherheit eines Patienten in einem von Konflikten gezeichneten Staat bedeutet. Das irakische Stromnetz ist unzuverlässig. Die Krankenhäuser sind am Limit. Die globale Gesundheit ist übersät mit Pilotprojekten, die in zwei Krankenhäusern wunderbar funktioniert haben und bei zwanzig leise gestorben sind. Und meine Kostenzahlen beruhen teils auf Interviews mit Mitarbeitern und veröffentlichter Literatur statt auf geprüften Daten; ich habe sie im Bericht als Schätzungen gekennzeichnet, und ich kennzeichne sie hier genauso.
Der Ansatz, den ich beschrieben habe, ist eine Hypothese. Er muss vielleicht gründlich überarbeitet werden. Vielleicht ist er falsch. Ich habe die Arbeit gemacht, deshalb schreibe ich darüber, und das ist etwas anderes, als zu behaupten, ich hätte das Problem gelöst.
Was ich ohne Einschränkung verteidigen würde, ist kleiner und robuster. Was die Notfallversorgung im Irak, und in subtileren Formen fast überall, wirklich begrenzt, ist nicht klinisches Können und meist auch nicht Geld. Es ist das fehlende Gedächtnis, und dieses Fehlen hat einen Preis, den man in doppelten Tests und abgelaufenem Insulin zählen kann. Die Lehre aus jeder gescheiterten Digitalisierung lautet, den Arbeitsablauf der Ärzte zu schützen. Und zum ersten Mal gibt es die Technologie, die beiden Wahrheiten zugleich gerecht wird. Die Länder mit den wenigsten Altlasten haben den meisten Spielraum, sie zu nutzen.
Ich denke immer wieder an die Angst, die ich bei diesen Oberärzten gesehen habe. Es war keine Angst um das eigene Können. Sie sahen in jeder Schicht, welche Ärzte sie in einem funktionierenden System sein könnten, so wie ein Patient in diesem Raum sehen konnte, dass es die Versorgung irgendwo gab, für jemand anderen. Diese Lücke zu schließen, ist kein Rätsel. Im Wesentlichen geht es darum, ein System sich an das erinnern zu lassen, was seine eigenen Leute bereits wissen. Irgendjemand wird diesen Sprung in der Notfallmedizin vormachen, so wie Kenia ihn beim Geld vorgemacht hat, und ich würde nicht dagegen wetten, dass es an einem Ort geschieht, den die Welt als rückständig abgeschrieben hat.
Dieser Essay beruht auf einer Begutachtung vor Ort, die ich im Oktober 2025 mit Unterstützung der Irak-Delegation des IKRK und des irakischen Gesundheitsministeriums in Bagdad durchgeführt habe. Zitierte externe Zahlen: Sinsky et al., Annals of Internal Medicine (2016); Shrank et al., JAMA (2019); OECD, Tackling Wasteful Spending on Health (2017); Gawande, The New Yorker (2018). Ansichten und Fehler sind allein meine.