Hospitalerne, der aldrig blev digitale, kan nå målet først

Dette handler om mit besøg i Bagdad i oktober 2025, på invitation fra ICRC's delegation i Irak og det irakiske sundhedsministerium, for at vurdere sundhedsvæsenet i landet.

Det, jeg husker bedst, er frygten. Irakiske akutmodtagelser er for disciplinerede til panik; det her var noget mere stille og sværere at se på. Overlægerne bar patientbyrder, der ville knække de fleste af deres vestlige kolleger. De vidste, hvordan god behandling så ud, og de vidste, at de ikke altid kunne give den. Man kunne se den samme viden hos patienterne, som var kommet på skadestuen, sådan som man tyr til en sidste udvej, i håb om behandling, men halvt forberedt på at gå derfra uden. Hospitalet føltes ikke som et sted, der var skabt til at gøre folk raske. Det føltes som et miljø, man kunne blive syg i, og skadestuen var det sidste håb om et lille mirakel.

Det tog mig dage at forstå, at ingen i rummet svigtede. Klinikerne var fremragende. Patienterne gjorde det eneste rationelle, de kunne. Jeg så på et uoptimeret system, der blødte penge uden grund, bemandet med læger, hvis udvikling var begrænset af deres værktøjer snarere end af deres talent, og som behandlede patienter, der blev frataget behandling, som allerede fandtes. Bare ikke for dem, i det rum, den dag.

Jeg tilbragte et par dage i Bagdad i oktober 2025 på invitation fra ICRC's delegation i Irak og Iraks sundhedsministerium og vurderede fire af byens store hospitaler. Ministeriets spørgsmål var praktisk: Hvordan digitaliserer man et nationalt akutsystem til en overkommelig pris uden at ødelægge det? Jeg skrev en rapport. Rapporter bliver læst af en håndfuld mennesker og lagt i arkivet. Det virker som den forkerte skæbne for netop denne, mindre fordi mine svar var rigtige, end fordi problemet angår langt flere mennesker end dem på fordelingslisten. Så jeg lægger den her, offentligt, hvor man kan argumentere imod den.

Papirkortet

Den lette historie om et papirbaseret sundhedssystem er, at det er bagud. Den historie er forkert, og måden, den er forkert på, betyder noget.

En akutmodtagelse som Al-Yarmouk Teaching Hospital ser 500 til 800 patienter om dagen. På en given vagt fører to til fire seniorlæger tilsyn med omkring fyrre klinikere. Det, der holder det hele sammen, er et enkelt kort, for- og bagside: afkrydsningsfelter for symptomer ordnet efter organsystem, et skema til vitale værdier, anatomiske tegninger til at markere sår og forbrændinger, plads til noter og ordinationer. En læge udfylder det på omkring tredive sekunder uden at tage øjnene fra patienten.

Patientkort fra en irakisk akutmodtagelse (forside)

Tag det land, der digitaliserede mest ihærdigt. Et tidsstudie fra 2016 i Annals of Internal Medicine viste, at amerikanske læger brugte næsten to timer på elektroniske journaler og skrivebordsarbejde for hver time med direkte patientkontakt og derefter lavede mere af det derhjemme efter vagten. Atul Gawande byggede et helt essay i New Yorker, ”Why Doctors Hate Their Computers”, op om, hvad det har gjort ved faget. Dokumentationsbyrden er i dag en af de bedst dokumenterede årsager til udbrændthed blandt amerikanske læger. Lægerne i Bagdad bærer mange byrder. Tastearbejde er ikke en af dem. Som grænseflade mellem en kliniker og en patient slår det irakiske papirkort det meste af den software, jeg har brugt på velhavende hospitaler. Så slutter besøget, og kortet ryger i et lagerrum.

Hvad tabene løber op i

Jeg stod i de rum. Tusindvis af journaler i kasser og på hylder, arkiveret efter navn i teorien, umulige at finde frem i praksis. Personalet var ærligt over for mig: Det kan ikke lade sig gøre at finde en bestemt journal. Når man alligevel prøver, tager det femogfyrre minutter eller mere, og som regel lykkes det ikke. Så hver patient, der kommer igen, er en ny patient. Læger på Al-Yarmouk og på Baghdad Medical City fortalte mig, at de rutinemæssigt behandler mennesker uden at kende til tidligere diagnoser, nuværende medicin, dokumenterede allergier eller tidligere resultater. Hvis patienten ikke selv kan fortælle sin sygehistorie, fordi vedkommende er forvirret eller bevidstløs, findes sygehistorien ikke. Regningen for det kan gøres op, og i min vurdering forsøgte jeg at gøre den op.

Et almindeligt sæt blodprøver koster omkring 15 dollars. Jeg vurderede, at mellem en fjerdedel og en tredjedel af laboratorieprøverne på disse afdelinger er dubletter, gentagelser af arbejde, der allerede er gjort, bestilt fordi det første resultat ligger i en kasse, ingen kan åbne. Laboratoriet kører udelukkende på navne, uden rekvisitionsnumre og uden sporing. Svarene bliver givet til patienterne eller deres pårørende, som selv skal bære dem tilbage gennem hospitalet, og laboratoriecheferne fortalte mig, at 10 til 15 procent aldrig når frem til den læge, der bestilte dem. Laboratoriet skal bruge to til fire timer på at køre en prøve. Lægen venter ofte fire til seks timer på at se den. Forskellen er ikke medicin; det er informationstab, betalt med længere indlæggelser og forsinkede beslutninger.

Apotekerne bestiller ud fra sidste års gæt, fordi ingen holder øje med forbruget, så insulinen slipper op på ét hospital, mens 15 til 20 procent af medicinen udløber ubrugt på et andet. Sygdomsovervågningen opgøres manuelt ved månedens udgang og når ministeriet to eller tre uger senere. En diabetiker, der besøger tre hospitaler, tælles som tre tilfælde. Et koleraudbrud viser sig som en vag stigning i ”diarré”, uger efter at det stadig var muligt at inddæmme det.

På tværs af Iraks 281 offentlige hospitaler nåede mit skøn frem til 900 millioner til 1,3 milliarder dollars om året, der går tabt på grund af manglende koordinering. Kald det 11 til 15 procent af landets sundhedsudgifter, brugt uden at købe nogen sundhed overhovedet.

Skøn over det årlige spild i sundhedsvæsenet baseret på data fra Verdensbanken og forskning fra OECD

Det ville være bekvemt, når man læser dette i Boston eller London, at lægge det i skuffen som en historie om Irak. Tallene siger noget andet. Forskere, der skrev i JAMA i 2019, satte det årlige spild i det amerikanske sundhedsvæsen til 760 til 935 milliarder dollars, en fjerdedel af alle amerikanske sundhedsudgifter, og de nævner svigtende koordinering af behandlingen som en af årsagerne. OECD vurderer, at omkring en femtedel af sundhedsudgifterne i velhavende lande ikke køber noget af værdi. Det er den samme sygdom, bare tre størrelsesordener dyrere, med computere på hvert skrivebord. Iraks system glemmer på papir. De fleste af verdens systemer glemmer dyrt, på skærme.

Hvorfor løsningen bliver ved med at slå fejl

Den refleksmæssige recept er at købe et EPJ-system, installere terminaler og oplære alle. Det er blevet prøvet, og det slår fejl på samme måde næsten overalt.

Irak forsøgte sig med konventionelle EPJ-implementeringer tre gange mellem 2015 og 2022. Alle tre blev opgivet inden for seks til atten måneder. Regnestykket gik aldrig op. Man kan ikke bede en læge med ansvar for mere end hundrede patienter på en vagt om at bruge fem til ti minutter per patient ved et tastatur; produktiviteten faldt 30 til 50 procent, hver gang det blev prøvet. Storbritanniens National Programme for IT, det mest ambitiøse civile teknologiprojekt, der nogensinde er forsøgt, blev nedlagt i 2011 efter omkring 10 milliarder pund. USA pressede udbredelsen igennem med omkring 35 milliarder dollars i tilskud fra HITECH Act og vandt, på en måde. Præmien var statistikken ovenfor om de to timers tastearbejde og en udbrændthedskrise, landet stadig betaler for.

Alle disse fiaskoer har den samme obduktionsrapport: Digitalisering slår fejl, når den behandler klinikerens arbejdsgang som det, der skal erstattes, i stedet for det, der skal beskyttes.

Det ændrer, hvad Iraks spørgsmål overhovedet er. Ministeriet står ikke over for et valg mellem papir og digitalt. Papir vinder ved sengekanten og taber på systemniveau; konventionel digitalisering gør det stik modsatte. Det egentlige spørgsmål er, om man i 2026 kan få begge dele.

Regional fordeling af hospitaler og mulighed for overvågning: Det nuværende system viser en ulige fordeling uden overblik i realtid (venstre). En national HIE ville gøre det muligt for sundhedsministeriet at overvåge patientbelastning, ressourceforbrug og huller i tilbuddet på tværs af alle 18 guvernementer i realtid og dermed understøtte evidensbaseret ressourcefordeling (højre).

Hvad mobilbetaling beviste

Jeg tror, man kan, og mine grunde kommer fra bankverdenen snarere end fra sundheds-IT. For tyve år siden lå Kenya efter alle konventionelle mål årtier bag Vesten økonomisk. I 2006 havde en fjerdedel af de voksne kenyanere adgang til formelle finansielle tjenester. Så kom M-Pesa: penge sendt via sms på helt enkle telefoner, gennem agenter i hjørnebutikker, uden om filialer, kort og hele det vestlige institutionelle maskineri. I 2021 var den finansielle inklusion i Kenya nået op på 84 procent, og det meste af landets BNP bevæger sig nu gennem mobilpenge. Indien gentog øvelsen med over en milliard mennesker. UPI, der blev lanceret i 2016, behandler nu mere end tyve milliarder transaktioner om måneden, næsten halvdelen af alle realtidsbetalinger på Jorden, mens store dele af Vesten stadig venter dage på, at en bankoverførsel går igennem. Ingen af landene indhentede den vestlige model. Begge sprang den over og landede et sted, Vesten ikke er nået til.

Det viste sig, at det at være bagud var en form for frihed. Kenya havde ikke noget etableret filialbankvæsen, der stod klar til at forsvare sig selv. Irak har ingen etableret EPJ-industri, ingen dokumentationskultur drevet af fakturering, ingen halvtreds års aflejringer af regulering omkring sundhedsjournaler. Og den teknologi, der gør en anden vej mulig, er først lige kommet. De sidste to årtiers store EPJ-systemer blev bygget på én antagelse: Den eneste måde at få information ind i en computer på er at få et menneske til at taste den. I AI's tidsalder er den antagelse forældet, og det samme er de systemer, der er bygget på den. Moderne modeller kan læse en fotograferet formular, også hastig håndskrift og arabisk skrift, og AI-værktøjer, der lytter med, skriver allerede kliniske notater ud fra samtaler i store amerikanske sundhedssystemer. Tastearbejdet, det, der dræbte alle tidligere forsøg, er ikke længere nødvendigt.

Så den tilgang, jeg foreslog ministeriet, vender det sædvanlige regnskab på hovedet. Det nuværende system er udgiften; det taber hvert år mere, end en omstilling ville koste. Design overgangen efter mindst mulig modstand frem for mest mulig teknologi. Behold det tredive sekunders papirkort præcis, som det er. Tag et billede af det. Lad AI trække dataene ud i baggrunden og ind i et nationalt register, med ét id-nummer, der forbinder en persons besøg på tværs af alle behandlingssteder. Lægens dag ændrer sig ikke. Systemet husker, for første gang.

Der er en strukturel grund til, at det kunne gå hurtigere i Irak end næsten noget andet sted. Ministeriet driver alle 281 offentlige hospitaler direkte, en opbygning, der minder mere om Skandinaviens end om USA's fragmenterede marked. En model, der virker, skal ikke sælges igen til tusind uafhængige købere; den kan spredes gennem hele systemet med en beslutning. Og den samme model kan flyttes, til Jordan, til Libanon, til Yemen, til ethvert land med stærke kliniske arbejdsgange og svag informationsinfrastruktur. Hvilket vil sige de fleste lande.

Hvad jeg ikke ved

Historien om mobilpenge har en overlevelsesbias, og sundhedsdata er ikke betalingsdata. Jeg bør sige ligeud, hvad der kan sænke det her.

En transaktion er enkel og verificerer sig selv. En klinisk journal er ingen af delene. AI-udtræk fra håndskrevne kort vil lave fejl, og en forkert allergi i en database kan være værre end slet ingen database. Sundhedsjournaler rejser spørgsmål om styring, som mobilpenge aldrig stod over for: hvem der ser dem, hvem der sikrer dem, hvad et databrud betyder for en patients sikkerhed i en stat præget af konflikt. Iraks elnet er upålideligt. Hospitalerne er presset til det yderste. Global sundhed er fyldt med pilotprojekter, der fungerede smukt på to hospitaler og stille døde på tyve. Og mine omkostningstal bygger delvist på interviews med personalet og publiceret litteratur frem for reviderede data; jeg markerede dem som skøn i rapporten, og jeg markerer dem på samme måde her.

Den tilgang, jeg har beskrevet, er en hypotese. Den kan have brug for en grundig revision. Den kan være forkert. Jeg gjorde arbejdet, og derfor skriver jeg om det, og det er noget andet end at påstå, at jeg har løst det.

Det, jeg vil forsvare uden forbehold, er mindre og mere robust. Den afgørende begrænsning for akutbehandlingen i Irak, og i mere subtile former næsten overalt, er ikke klinisk dygtighed og for det meste heller ikke penge. Det er fraværet af hukommelse, og det fravær har en pris, man kan tælle i dobbelte prøver og udløbet insulin. Læren fra hver eneste mislykket digitalisering er at beskytte klinikerens arbejdsgang. Og for første gang findes teknologien til at opfylde begge de sandheder på én gang. De lande, der har mindst gammelt at slæbe på, har mest plads til at bruge den.

Jeg tænker stadig på den frygt, jeg så hos overlægerne. Det var ikke frygt for deres egne evner. De kunne på hver vagt se de læger, de kunne være i et system, der fungerede, på samme måde som en patient i det rum kunne se, at behandlingen fandtes et sted, for en anden. At lukke det hul er ikke noget mysterium. Det handler mest om at lade et system huske det, dets egne folk allerede ved. Nogen kommer til at vise det spring i akutmedicinen, sådan som Kenya viste det med penge, og jeg ville ikke vædde imod, at det sker et sted, verden har afskrevet som bagud.

Dette essay bygger på en feltvurdering, som jeg gennemførte i Bagdad i oktober 2025 med støtte fra ICRC's delegation i Irak og det irakiske sundhedsministerium. Citerede eksterne tal: Sinsky et al., Annals of Internal Medicine (2016); Shrank et al., JAMA (2019); OECD, Tackling Wasteful Spending on Health (2017); Gawande, The New Yorker (2018). Synspunkter og fejl er alene mine.