المستشفيات التي لم تتحول رقميًا قد تصل أولًا

يتصل هذا بزيارتي إلى بغداد في تشرين الأول/أكتوبر 2025، بدعوة من بعثة اللجنة الدولية للصليب الأحمر في العراق ومن وزارة الصحة العراقية، لتقييم الرعاية الصحية في البلاد.

أكثر ما أتذكره هو الخوف. أقسام الطوارئ العراقية أكثر انضباطًا من أن تعرف الذعر؛ كان هذا شيئًا أهدأ، وأقسى على من يشاهده. كان الأطباء المشرفون يحملون أعدادًا من المرضى كفيلة بأن تحطم معظم زملائهم الغربيين. كانوا يعرفون كيف تبدو الرعاية الجيدة، ويعرفون أنهم لا يستطيعون تقديمها دائمًا. وكان بوسعك أن ترى المعرفة نفسها في المرضى، الذين جاؤوا إلى قسم الطوارئ كما يلجأ الناس إلى الملاذ الأخير، يأملون في الرعاية ويكادون يتوقعون أن يعودوا بدونها. لم يكن المستشفى يبدو مكانًا صُمّم لشفاء الناس. بل بدا بيئة قد تمرض فيها، وكانت الطوارئ آخر أمل في معجزة صغيرة.

احتجت إلى أيام لأفهم أن أحدًا في الغرفة لم يكن مقصّرًا. كان الأطباء ممتازين. وكان المرضى يفعلون الشيء العقلاني الوحيد المتاح لهم. كنت أشاهد نظامًا غير محسَّن، ينزف المال بلا سبب، يعمل فيه أطباء تحدّ أدواتُهم نموَّهم لا مواهبُهم، ويعالجون مرضى محرومين من رعاية موجودة أصلًا. لكنها ليست لهم، لا في تلك الغرفة، ولا في ذلك اليوم.

أمضيت بضعة أيام في بغداد في تشرين الأول/أكتوبر 2025، بدعوة من بعثة اللجنة الدولية للصليب الأحمر في العراق ومن وزارة الصحة العراقية، لتقييم أربعة من كبرى مستشفيات المدينة. كان سؤال الوزارة عمليًا: كيف تُرقمن نظام طوارئ وطنيًا بكلفة معقولة دون أن تحطمه؟ كتبت تقريرًا. والتقارير يقرؤها حفنة من الناس ثم تُحفظ في الأدراج. ويبدو لي هذا مصيرًا خاطئًا لهذا التقرير، لا لأن إجاباتي كانت صحيحة بقدر ما لأن المشكلة تخص أناسًا أكثر بكثير ممن وردت أسماؤهم في قائمة التوزيع. لذا أضعه هنا، علنًا، حيث يمكن الجدال فيه.

البطاقة الورقية

القصة السهلة عن النظام الصحي القائم على الورق أنه متأخر. هذه القصة خاطئة، والطريقة التي تخطئ بها مهمة.

قسم طوارئ مثل قسم مستشفى اليرموك التعليمي يستقبل ما بين 500 و800 مريض يوميًا. وفي المناوبة الواحدة، يشرف ما بين اثنين وأربعة من كبار الأطباء على نحو أربعين من الكوادر السريرية. والأداة التي تمسك هذا كله معًا بطاقة واحدة، بوجه وظهر: خانات للأعراض مرتبة حسب أجهزة الجسم، وجدول للعلامات الحيوية، ورسوم تشريحية لتحديد مواضع الجروح والحروق، ومساحة للملاحظات والأوامر العلاجية. يملؤها الطبيب في نحو ثلاثين ثانية دون أن يرفع عينيه عن المريض.

بطاقة المريض في قسم الطوارئ العراقي (الوجه الأمامي)

لننظر إلى البلد الذي ذهب في الرقمنة أبعد من غيره. وجدت دراسة للوقت والحركة نُشرت عام 2016 في Annals of Internal Medicine أن الأطباء الأمريكيين يقضون نحو ساعتين في السجلات الإلكترونية والأعمال المكتبية مقابل كل ساعة من رعاية المرضى وجهًا لوجه، ثم يكملون المزيد منها في البيت بعد مناوباتهم. وبنى أتول غواندي مقالة كاملة في The New Yorker بعنوان «لماذا يكره الأطباء حواسيبهم» حول ما فعله هذا بالمهنة. وصار عبء التوثيق اليوم من أكثر أسباب الاحتراق الوظيفي لدى الأطباء الأمريكيين توثيقًا. يحمل أطباء بغداد أعباءً كثيرة. والطباعة على لوحة المفاتيح ليست منها. وبوصفها واجهة بين الطبيب والمريض، تتفوق البطاقة الورقية العراقية على معظم البرمجيات التي استخدمتها في مستشفيات الدول الغنية. ثم تنتهي الزيارة وتذهب البطاقة إلى غرفة التخزين.

حصيلة الخسائر

وقفت في تلك الغرف. آلاف السجلات في صناديق وعلى رفوف، مصنفة بالأسماء نظريًا، ومتعذرة الاسترجاع عمليًا. كان الموظفون صريحين معي: العثور على ملف بعينه أمر غير ممكن. وحين يحاول أحدهم ذلك رغم كل شيء يستغرق الأمر خمسًا وأربعين دقيقة أو أكثر، ويفشل في الغالب. لذا فكل مريض عائد مريض جديد. أخبرني أطباء في مستشفى اليرموك وفي مدينة الطب في بغداد أنهم يعالجون الناس روتينيًا دون أي علم بتشخيصاتهم السابقة، أو أدويتهم الحالية، أو حساسياتهم الموثقة، أو نتائجهم السابقة. وإذا لم يستطع المريض أن يقدّم تاريخه المرضي، لأنه مشوش الذهن أو فاقد للوعي، فإن هذا التاريخ لا وجود له. وفاتورة ذلك قابلة للعدّ، وقد حاولت في تقييمي أن أعدّها.

يكلف فحص دم أساسي نحو 15 دولارًا. قدّرت أن ما بين ربع وثلث الفحوص المخبرية في هذه الأقسام مكررة، إعادة لعمل أُنجز من قبل، تُطلب لأن النتيجة الأولى قابعة في صندوق لا يستطيع أحد فتحه. يعمل المختبر بالأسماء وحدها، بلا أرقام طلبات ولا تتبع. وتُسلَّم النتائج إلى المرضى أو أقاربهم ليحملوها عائدين عبر المستشفى، وأخبرني مديرو المختبرات أن ما بين 10 و15 في المئة منها لا تصل أبدًا إلى الطبيب الذي طلبها. يحتاج المختبر إلى ساعتين إلى أربع ساعات لإجراء الفحص. وكثيرًا ما ينتظر الطبيب من أربع إلى ست ساعات ليرى نتيجته. الفرق ليس في الطب، بل في فقدان المعلومات، ويُدفع ثمنه بإقامات أطول وقرارات متأخرة.

تطلب الصيدليات احتياجاتها بناءً على تخمينات العام الماضي لأن أحدًا لا يتتبع الاستهلاك، فينفد الإنسولين في مستشفى بينما تنتهي صلاحية ما بين 15 و20 في المئة من الأدوية دون استخدام في مستشفى آخر. ويُجمع الترصد الوبائي يدويًا في نهاية كل شهر ويصل إلى الوزارة بعد أسبوعين أو ثلاثة. ومريض السكري الذي يزور ثلاثة مستشفيات يُحسب ثلاث حالات. وتظهر فاشية الكوليرا على شكل ارتفاع مبهم في حالات «الإسهال»، بعد أسابيع من الوقت الذي كان احتواؤها فيه لا يزال ممكنًا.

في مستشفيات العراق العامة البالغ عددها 281 مستشفى، بلغ تقديري ما بين 900 مليون و1.3 مليار دولار سنويًا تضيع بسبب فشل التنسيق. أي ما بين 11 و15 في المئة من الإنفاق الصحي في البلاد، تُستهلك دون أن تشتري أي صحة.

تقديرات الهدر السنوي في الرعاية الصحية استنادًا إلى بيانات البنك الدولي وأبحاث منظمة التعاون الاقتصادي والتنمية

سيكون من المريح، لمن يقرأ هذا في بوسطن أو لندن، أن يصنّفه قصة عن العراق. الأرقام تقول غير ذلك. قدّر باحثون كتبوا في JAMA عام 2019 الهدر السنوي في الرعاية الصحية الأمريكية بما بين 760 و935 مليار دولار، أي ربع الإنفاق الصحي الأمريكي كله، وذكروا فشل تنسيق الرعاية سببًا من أسبابه. وتقدّر منظمة التعاون الاقتصادي والتنمية أن نحو خُمس الإنفاق الصحي في الدول الغنية لا يشتري شيئًا ذا قيمة. إنه المرض نفسه بكلفة أكبر بنحو ألف ضعف، مع حاسوب على كل مكتب. نظام العراق ينسى على الورق. ومعظم أنظمة العالم تنسى بكلفة باهظة، على الشاشات.

لماذا يتكرر فشل الحل

الوصفة التلقائية هي شراء نظام للسجلات الطبية الإلكترونية، وتركيب الأجهزة، وتدريب الجميع. وقد جُرّب هذا، وهو يفشل بالطريقة نفسها في كل مكان تقريبًا.

حاول العراق ثلاث مرات بين 2015 و2022 نشر أنظمة تقليدية للسجلات الطبية الإلكترونية. وتُركت كلها في غضون ستة إلى ثمانية عشر شهرًا. لم تستقم الحسابات قط. لا يمكنك أن تطلب من طبيب مسؤول عن أكثر من مئة مريض في المناوبة أن يقضي من خمس إلى عشر دقائق مع كل مريض أمام لوحة المفاتيح؛ فقد انخفضت الإنتاجية بنسبة 30 إلى 50 في المئة في كل مرة جُرّب فيها ذلك. أما البرنامج الوطني لتقنية المعلومات في بريطانيا، أكثر مشروع تقني مدني طموحًا جرت محاولته على الإطلاق، فقد فُكّك عام 2011 بعد إنفاق نحو 10 مليارات جنيه إسترليني. ودفعت الولايات المتحدة نحو اعتماد هذه الأنظمة بحوافز قانون HITECH البالغة نحو 35 مليار دولار، وانتصرت، بمعنى ما. وكانت جائزتها إحصاء ساعتَي الطباعة المذكور أعلاه، وأزمة احتراق وظيفي لا تزال تدفع ثمنها.

تشترك هذه الإخفاقات كلها في نتيجة التشريح نفسها: تفشل الرقمنة حين تتعامل مع سير عمل الطبيب على أنه الشيء الذي يجب استبداله، لا الشيء الذي يجب حمايته.

وهذا يغيّر طبيعة سؤال العراق نفسه. لا تواجه الوزارة خيارًا بين الورق والرقمي. الورق يفوز عند سرير المريض ويخسر على مستوى النظام؛ والرقمي التقليدي يقلب هذه المعادلة. السؤال الحقيقي هو: هل يمكن، في 2026، أن تحصل على الاثنين معًا؟

توزيع المستشفيات على المناطق والقدرة على المراقبة: يُظهر النظام الحالي توزيعًا غير منصف دون أي رؤية آنية (يسارًا). أما شبكة وطنية لتبادل المعلومات الصحية فستمكّن وزارة الصحة من مراقبة أعداد المرضى، واستخدام الموارد، وفجوات الخدمات في المحافظات الـ18 كلها في الوقت الفعلي، بما يدعم توزيع الموارد على أساس الأدلة (يمينًا).

ما أثبته المال عبر الهاتف المحمول

أظن أن ذلك ممكن، وأسبابي تأتي من القطاع المصرفي لا من تقنية المعلومات الصحية. قبل عشرين عامًا كانت كينيا، بكل مقياس تقليدي، متأخرة عن الغرب ماليًا بعقود. في 2006، كان ربع البالغين في كينيا يحصلون على خدمات مالية رسمية. ثم جاء M-Pesa: أموال تنتقل برسائل نصية على هواتف بسيطة، عبر وكلاء في دكاكين الأحياء، متجاوزة الفروع والبطاقات والمنظومة المؤسسية الغربية بأكملها. وبحلول 2021 بلغ الشمول المالي في كينيا 84 في المئة، ويمر اليوم معظم الناتج المحلي الإجمالي للبلاد عبر المال على الهاتف المحمول. وكررت الهند الخطة نفسها مع أكثر من مليار شخص. فنظام UPI، الذي أُطلق عام 2016، يعالج اليوم أكثر من عشرين مليار معاملة شهريًا، أي نحو نصف المدفوعات الفورية على وجه الأرض، بينما لا يزال كثير من الغرب ينتظر أيامًا حتى تكتمل حوالة مصرفية. لم يلحق أي من البلدين بالنموذج الغربي. كلاهما قفز فوقه وهبط في مكان لم يبلغه الغرب بعد.

تبيّن أن التأخر شكل من أشكال الحرية. لم تكن في كينيا مؤسسة مصرفية قائمة على الفروع في موقع يسمح لها بالدفاع عن نفسها. وليس في العراق قطاع راسخ للسجلات الطبية الإلكترونية، ولا ثقافة توثيق تحركها الفوترة، ولا تراكم تنظيمي عمره خمسون عامًا حول السجلات الصحية. والتقنية التي تجعل طريقًا آخر ممكنًا وصلت للتو. أنظمة السجلات الطبية الإلكترونية المؤسسية في العقدين الماضيين بُنيت على افتراض واحد: الطريقة الوحيدة لإدخال المعلومات إلى الحاسوب هي أن يكتبها إنسان على لوحة المفاتيح. في عصر الذكاء الاصطناعي، صار هذا الافتراض من الماضي، ومعه الأنظمة المبنية عليه. تستطيع النماذج الحديثة أن تقرأ استمارة مصوّرة، بما فيها الخط اليدوي المستعجل والكتابة العربية، وأدوات الذكاء الاصطناعي التي تصغي في الخلفية تكتب بالفعل ملاحظات سريرية من المحادثات داخل أنظمة صحية أمريكية كبرى. والطباعة، الشيء الذي قتل كل محاولة سابقة، لم تعد مطلوبة.

لذا فإن النهج الذي اقترحته على الوزارة يقلب الحسابات المعتادة. النظام الحالي هو المصروف؛ فهو يخسر كل عام أكثر مما قد يكلفه التحول. صمّموا الانتقال حول أقل قدر من المقاومة لا أكبر قدر من التقنية. أبقوا البطاقة الورقية ذات الثلاثين ثانية كما هي تمامًا. صوّروها. ودعوا الذكاء الاصطناعي يستخرج البيانات في الخلفية إلى سجل وطني، مع معرّف واحد يربط زيارات الشخص في كل المرافق. لا يتغير يوم الطبيب. والنظام، للمرة الأولى، يتذكر.

ثمة سبب بنيوي قد يجعل هذا يمضي في العراق أسرع من أي مكان آخر تقريبًا. فالوزارة تدير المستشفيات العامة الـ281 كلها مباشرة، في بنية أقرب إلى نظيرتها في الدول الإسكندنافية منها إلى السوق الأمريكية المجزأة. والنموذج الذي ينجح لا يحتاج إلى أن يُباع من جديد لألف مشترٍ مستقل؛ بل يمكن أن ينتشر في النظام كله بقرار. والنموذج نفسه قابل للانتقال، إلى الأردن، وإلى لبنان، وإلى اليمن، وإلى أي بلد يملك سير عمل سريريًا قويًا وبنية معلومات ضعيفة. أي معظم البلدان.

ما لا أعرفه

قصة المال عبر الهاتف المحمول تنطوي على انحياز للناجين، والبيانات الصحية ليست بيانات مدفوعات. ينبغي أن أقول بوضوح ما الذي قد يُغرق هذه الفكرة.

المعاملة المالية بسيطة وتتحقق من نفسها. والسجل السريري ليس هذا ولا ذاك. سيرتكب الاستخراج بالذكاء الاصطناعي من البطاقات المكتوبة بخط اليد أخطاءً، وقد تكون حساسية خاطئة في قاعدة بيانات أسوأ من غياب قاعدة البيانات أصلًا. وتطرح السجلات الصحية أسئلة حوكمة لم يواجهها المال عبر الهاتف المحمول قط: مَن يراها، ومَن يؤمّنها، وماذا يعني اختراقها لسلامة المريض في دولة متأثرة بالنزاع. شبكة الكهرباء في العراق غير موثوقة. ومستشفياته مثقلة. والصحة العالمية مليئة بمشاريع تجريبية نجحت ببراعة في مستشفيين ثم ماتت بهدوء حين بلغت عشرين مستشفى. وأرقامي عن الكلفة تستند جزئيًا إلى مقابلات مع الموظفين وإلى الأدبيات المنشورة لا إلى بيانات مدققة؛ وقد أشرت إليها في التقرير على أنها تقديرات، وأشير إليها هنا بالطريقة نفسها.

النهج الذي وصفته فرضية. قد يحتاج إلى مراجعة جدية. وقد يكون خاطئًا. لقد قمت بالعمل، ولهذا أكتب عنه، وهذا شيء مختلف عن الادعاء بأنني حللت المشكلة.

ما سأدافع عنه دون تحفظ أصغر وأمتن. القيد الحاسم على رعاية الطوارئ في العراق، وبأشكال أخفى في كل مكان تقريبًا، ليس المهارة السريرية، وفي الغالب ليس المال. إنه غياب الذاكرة، ولهذا الغياب ثمن يمكنك أن تعدّه بالفحوص المكررة والإنسولين منتهي الصلاحية. ودرس كل رقمنة فاشلة هو حماية سير عمل الطبيب. وللمرة الأولى، توجد التقنية القادرة على الوفاء بهاتين الحقيقتين معًا. والبلدان الأقل إرثًا تملك أوسع مجال لاستخدامها.

ما زلت أفكر في الخوف الذي رأيته لدى أولئك الأطباء المشرفين. لم يكن خوفًا من قصور قدرتهم. كانوا يرون، في كل مناوبة، الأطباء الذين كان يمكن أن يكونوهم داخل نظام يعمل، تمامًا كما كان المريض في تلك الغرفة يرى أن الرعاية موجودة في مكان ما، لشخص آخر. ليس في سد هذه الفجوة أي لغز. إنها في معظمها مسألة السماح لنظام بأن يتذكر ما يعرفه أهله أصلًا. سيأتي مَن يثبت هذه القفزة في طب الطوارئ كما أثبتتها كينيا في المال، ولن أراهن على ألا يحدث ذلك في مكان شطبه العالم بوصفه متأخرًا.

تستند هذه المقالة إلى تقييم ميداني أجريته في بغداد في تشرين الأول/أكتوبر 2025 بدعم من بعثة اللجنة الدولية للصليب الأحمر في العراق ووزارة الصحة العراقية. المراجع الخارجية المذكورة: Sinsky et al., Annals of Internal Medicine (2016)؛ Shrank et al., JAMA (2019)؛ OECD, Tackling Wasteful Spending on Health (2017)؛ Gawande, The New Yorker (2018). الآراء والأخطاء كلها مسؤوليتي وحدي.